Transcript Eυθανασια ποιος αποφασιζει - The Cyprus Intensive Care

END OF LIFE DECISIONS (EOL)
AND MEDICAL ETHICS
D. Matamis
M.D
I.C.U Papageorgiou Hospital, Thessaloniki ,
Greece
The Trigger of Gravity
Dr. James Winnery's NDE research
The major, overall G-LOC experience
characteristics that have commonality with
NDEs are shown below.
The gravitational-stress reduces blood flow to the head and
causes pooling of blood in the abdomen and extremities
which result in G-LOC. A solution for the G-LOC problem
requires a thorough understanding of the alterations of
consciousness. Although preventing further losses of aircrew
and aircraft is the goal of fighter aviation medicine, the
results from experiments involving G-LOC in completely
healthy humans should be of interest to a broad range of
scientific disciplines.
Tunnel vision / bright light
Floating
Automatic movement
Autoscopy
Out-of-body experience
Not wanting to be disturbed
Paralysis
Vivid dreamlets/ beautiful places
a. Euphoria
b. Dissociation
Pleasurable
Psychologic state alteration
Friends / family inclusion
Prior memories / thoughts inclusion
Very memorable (when remembered)
Confabulation
Strong urge to understand
“It is as natural to die as to be born”
Essays: Lord Francis Bacon
Ο Alexander Solzhenitsyn περιγράφει αυτούς που ευρίσκονταν προ
του θανάτου να τον αντιμετωπίζουν:
“as if they were just moving into a new house”
Solzhenitsyn A. “The Cancer Ward” New York: Dial Press. 1969:96-7
“Western Attitudes Toward Death”
Aries P. Johns Hopkins University Press 1974. 1-25
 Ο θάνατος ήταν αποδεκτός χωρίς φόβο.
 Ο θάνατος δεν συντομεύονταν ούτε παρατείνονταν.
 Ο θάνατος ήταν κοινωνικό γεγονός και ελάμβανε χώρα παρουσία της
οικογένειας, των φίλων, των γειτόνων και των παιδιών.
 Ο θνήσκων όχι μονο εγνώριζε αλλά και καθόριζε την σχετική τελετουργία.
“Western Attitudes Toward Death”
Aries P. Johns Hopkins University Press 1974. 1-25
 Η στάση του Δυτικου κοσμου απέναντι στο θάνατο άλλαξε από κάτι κοινό,
φυσικό και αναμενόμενο, σε κάτι ντροπιαστικό και απαγορευμένο.
 Οι άνθρωποι δεν πεθαίνουν πια στο σπίτι τους, αλλά στο νοσοκομείο ή στο
γηροκομείο.
 Ο θάνατος λαμβάνει χώρα στό θάλαμο του νοσοκομείου και πολύ συχνά με
τον θνήσκοντα μόνο.
 Ο θάνατος στη ΜΕΘ, πολύ συχνά, είναι το αποτέλεσμα περιορισμού ή
διακοπής θεραπείας ή θεραπειών υποστήριξης της ζωής
Death, Grief and Mourning
Gorer G. New York: Anchor books 1967.192-199
 Στο παρελθόν στα παιδιά διδάσκονταν ότι “έρχονται στον κόσμο από τον
πελαργό”, αλλα αυτά παρευρίσκονταν στην αποχαιρετιστήρια τελετουργία
παρά την κλίνην του θνήσκοντος
 Σήμερα στά παιδιά αποκαλύπτεται πολύ νωρίς η “φυσιολογία της ερωτικής
πράξης”, αλλά όταν φίλοι ή συγγενείς πεθαίνουν, τους δίνονται περίεργες και
φανταστικές εξηγήσεις για την ερμηνεία του γεγονότος
 “The pornography of death”
Εντολή μη αναζωογόνησης
Dο Nοt Resuscitate (DNR) order
 Πριν 25 χρονια η ΚΑΡΠΑ ηταν standard πρακτικη σε ολους τους ασθενεις
ασχετα από την υποκειμενη νοσο
 Σημερα ΚΑΡΠΑ πραγματοποιειται σε μονο 10% των ασθενων
 0-25% επιβιώνουν και εγκαταλειπουν το νοσοκομειο, η long term επιβίωση
εκτιμάται σε 15%
 Ασθενεις μετα απο ΚΑΡΠΑ περνουν τις τελευταιες μερες ή εβδομαδες της
ζωης τους στην ΜΕΘ με κακο επιπεδο επαφης, υφισταμενοι επωδυνες και
απανθρωπες θεραπευτικες παρεμβασεις με πολύ μικρο ιατρικο ωφελος
Μη Κλιμάκωση της Εντατικής θεραπειας
(withhold of therapy)
 Το 1990, 83% των ευρωπαιων γιατρων εφαρμοσαν μη κλιμακωση και 63%
αποσυρση της υποστηριξης της ζωης
 Το 1997 μια US μελετη εδειξε οτι προθανατια αυξηθηκαν οι ιατρικες εντολες
μη κλιμακωσης της Ε.Θ απο 50 σε 90%
 Σε μια προσφατη μελετη της ιατρικης πρακτικης προθανατια στη ΜΕΘ, (6903
θανατοι) σε 38 ΜΕΘ στις ΗΠΑ, εδειξε οτι:
23% πραγματοποιηθηκε CPR
22% Δεν πραγματοποιηθηκε CPR
77%
17% Εφαρμοσθηκε μη κλιμακωση της θεραπειας
38% Εφαρμοσθηκε αποσυρση της θεραπειας
 Ευρειες διακυμανσεις της ιατρικης πρακτικης (0-80%) μεταξυ των διαφόρων
ΜΕΘ
Απόσυρση της Εντατικής Θεραπείας
(Withdrawal of therapy)

Η αποσυρση της Εντατικης θεραπείας προτιμαται από την Ευθανασια ιδιαιτερα από
Καθολικους γιατρους

Η μη κλιμακωση της Ε.Θ προτιμαται από την αποσυρση.

Οι γιατροι προτιμουν την αποσυρση των Ε.Θ που ειναι σπανιες, ακριβες, αιματηρες,
τεχνητες, αφυσικες, υψηλης τεχνολογιας.

Οι γιατροι προτιμουν να αποσυρουν κατά σειρα προτεραιοτητας:
Μεταγγιση
Αιμοκάθαρση
Αγγειοσυσπαστικά
Παρεντερική Διατροφή
Μηχανικός Αερισμος
Ευθανασία
 Ενεργος ευθανασια
 Παθητικη Ευθανασια
 Υποβοηθηση στο Θανατο (medical assisted suicide)
 Χορηγηση φαρμακων στο τελος της ζωης με σκοπο την
επισπευση του θανατου
Euthanasia: incidence
Agnes van der Heide, Jp van der Maas, the Lancet; 2003,
Belg
DK
Ital
Neth
Swed
Switz
EOL decision
38%
41%
23%
44%
36%
51%
Euthanasia
0.3%
0.06%
0.04%
2.6%
0.3%
0%
0.21%
0.36%
Phys. assisted
suicide
0.01% 0.06%
Alleviation of
symptoms
22%
26%
19%
20%
21%
22%
Non treatment
decision
15%
14%
4%
20%
14%
28%
Euthanasia: incidence
B.D. Onwuteaka-Philipsen, Jp van der Maas, the Lancet; 2003,
1990
1995
2001
Euthanasia
1.9 %
2.3 %
2.2 %
Phys. assisted suicide
0.3 %
0.4 %
0.1 %
Alleviation of symptoms
19 %
19%
20%
Non treatment decision
18%
20%
20%
OPENING STATEMENT OF THE
PROSECUTION BY BRIGADIER GENERAL
TELFORD TAYLOR
9 DECEMBER 1946.
…
The defendants in the dock are charged with murder, but this is no mere murder trial.
We cannot rest content when we have shown that crimes were committed and that certain
persons committed them. To kill, to maim, and to torture is criminal under all modern
systems of law. These defendants did not kill in hot blood, nor for personal enrichment.
Some of them may be sadists who killed and tortured for sport, but they are not all
perverts. They are not ignorant men…
Most of them are trained physicians and some of them are distinguished scientists. Yet
these defendants, all of whom were fully able to comprehend the nature of their acts, and
most of whom were exceptionally qualified to form a moral and professional judgment in
this respect, are responsible for wholesale murder and unspeakably cruel tortures….”
The Nuremberg Code (10 points)
1.The voluntary consent of the human subject is absolutely essential. This means that the person
involved should have legal capacity to give consent;
2. The experiment should be such as to yield fruitful results for the good of society, unprocurable
by other methods or means of study, and not random and unnecessary in nature.
3. The experiment should be so designed and based on the results of animal experimentation and a
knowledge of the natural history of the disease or other problem under study that the
anticipated results will justify the performance of the experiment.
4. The experiment should be so conducted as to avoid all unnecessary physical and mental
suffering and injury.
5. No experiment should be conducted where there is a prior reason to believe that death or
disabling injury will occur; except, perhaps, in those experiments where the experimental
physicians also serve as subjects.
6. During the course of the experiment the human subject should be at liberty to bring the
experiment to an end if he has reached the physical or mental state where continuation of the
experiment seems to him to be impossible.
Dr Robert Jay Lifton
THE NAZI DOCTORS: Medical Killing and the Psychology of Genocide
ISBN 0-465-09094 © 1986
http://www.holocaust-history.org/lifton/LiftonT014.shtml
 Born May 16, 1926



The key to understanding how Nazi doctors came to
do the work of Auschwitz is the psychological
principle I call “doubling”: the division of the self into
two functioning wholes, so that a part-self acts as an
entire self. An Auschwitz doctor could through
doubling not only kill and contribute to killing but
organize silently, on behalf of that evil project, an
entire self-structure (or self process) encompassing
virtually all aspects of his behavior.

Brooklyn, New York
Residence United States
Nationality American
Fields psychiatry, mind control,
thought reform
Institutions Washington School
of Psychiatry
Harvard University
John Jay College of Criminal
Justice
Yale University Alma mater
Cornell University
New York Medical College
Known for Author,
Thought Reform and the
Psychology of Totalism
Testimony of Horst son of Gustav Munzberger
…. But I can remember when he
got that black SS uniform:
That’s when he began to be
“somebody” rather than just
anybody. And then in
Treblinka what he suddenly
was: The power, the
uniqueness, the difference
between himself and all the
others…. No it is
unimaginable
USA: prisons
The Tuskegee Syphilis Experiment
1997 President Clinton’s apology
Case No 1
Case No 2
A good death
END OF LIFE PRACTICES IN EUROPEAN INTENSIVE CARE UNITS
THE ETHICUS STUDY
JAMA; 2003; 290: 790
Charles L. Sprung, M.D., Simon L. Cohen, M.D., Peter Sjokvist, M.D., Mario Baras, Ph.D., HansHenrik Bulow, M.D., Seppo Hovilehto, M.D., Anne Lippert, M.D., Paulo Maia, M.D., Dermot
Phelan, M.D., Wolfgang Schobersberger, M.D., Elisabet Wennberg, M.D., Tom Woodcock, MB
BS., and the ETHICUS Study Group*
Α prospective observational study, from 1-1-99 to 30-6-00
37 ICUs in 17 countries
31 417 admissions, deaths= 4248 (13.5%)
limitation of LS in 76%
corresponds to: - withdrawal
- withholding
ETHICUS 2003
Withholding and withdrawing of L-Support
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
WH WH
WD WD
Northern
Central
Southern
Total
The ETHICUS study
RELIGION
CATHOLIC
PROTESTANT
DOCTOR’S
RELIGION
1554 (37)
883 (21)
UNSUCCESS-FUL
CPR
WITHDRAWING
WITHHOLDING
317 (22)
648 (46)
450 (32)
84 (10)
390 (46)
380 (44)
GREEK
ORTHODOX
330 (8)
109 (39)
37 (13)
131 (47)
JEWISH
393 (9)
60 (16)
58 (16)
251 (68)
38 (1)
14 (37)
9 (24)
15 (39)
209 (24)
331 (38)
338 (38)
ISLAM
NONE
957 (22)
ETHICS IN GREEK ICUs
Η Ελληνική βιβλιογραφία σε θέματα ηθικής, κατά το τέλος της ζωής, δεν
ξεπερνά τους 35 τίτλους, οι περισσότεροι απ’ τους οποίους
δημοσιεύθηκαν κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας
(κανένας δεν αφορά τους νοσηλευτές).
A study about Ethics in ICUs in Greece (20 ICUs) pointed out:
 88,7% των γιατρών δίνουν γενικές πληροφορίες στους συγγενείς
για την κατάσταση του ασθενούς
 Μόνο το 6,5% ήταν διατεθειμένο να πει όλη την αλήθεια
 39,2% έδινε επιλεγμένες πληροφορίες
 58,9% απέκρυπτε πληροφορίες που αφορούσαν ιατρογενείς
επιπλοκές
Λόγοι απόκρυψης της αλήθειας ήταν:
 46,7% φόβος απώλειας της εμπιστοσύνης
 34,6% πιθανές δικαστικές αντιπαραθέσεις
 15,9% δυσφήμιση
(Michaloudis G, 8th European Congress of ICM, Athens, October, 1995)
Pio XII (1957)
“ Η διακοπή ιατρικών πράξεων πολυέξοδων, επεμβατικών, σπάνιων
ή δυσανάλογων με το προσδοκώμενο αποτέλεσμα είναι αποδεκτή....
Δεν προκαλούμε έτσι το Θάνατο, αποδεχόμαστε απλά το γεγονός ότι
δεν μπορούμε να τον εμποδίσουμε.”
Ποιός Αποφασίζει;
 Ο ασθενής
(μονο 5% των ασθενων της ΜΕΘ ειναι νηφαλιοι και
μπορουν να αποφασισουν)
 Η οικογένεια
 Οι θεράποντες γιατροί
 Οι γιατροί με την Οικογένεια
 Νομοθεσία
 Οι Ιατρικές Εταιρίες-Σύλλογοι
 Ποιά είναι η θέση της κοινής γνώμης
Ασθενης με επαφη
Ασθενης χωρις επαφη
Θεράποντες Γιατροί και Οικογένεια μαζί
Το 83 και 87% της κοινης γνωμης στις ΗΠΑ και Καναδα αντιστοιχα
και 91% στην Αυστραλια θεωρουν οτι οι συγγενεις μαζι με τους
γιατρους πρεπει να συναποφασιζουν.
Το ιδιο υποστηριζει και το 73% της Ευρωπαικής κοινης γνωμης
στη περιπτωση ομως που ο σθενής δεν ειναι σε θεση να
αποφασισει μονος του. Εαν ειναι νηφαλιος τοτε μονο το 30% της
κοινης γνωμης αποδεχεται ο ασθενης να αποφασιζει μονος του
Ο Ασθενής
Leslie Burke
Piergiorgio Welby 22-12-2006
Μια μεγαλη μελετη εδειξε οτι 70% των ασθενων με παθησεις απειλητικες για τη ζωη τους
δεν ηθελαν καθολου να συζητησουν με τους γιατρους αυτο το θεμα.
Ο ασθενής και η οικογένεια
 70 % των ασθενων αλλα και των συγγενων τους, θα ηθελαν καθε
ειδους εντατικη θεραπεια εστω και αν το τελικο αποτελεσμα θα
ηταν παραταση της ζωης μονο για ενα μηνα.
 61 % των ασθενων ή των συγγενων τους, αποδεχθηκαν αμεσα τις
συμβουλες των θεραποντων ιατρων για αποσυρση της εντατικης
θεραπειας και το ποσοστο αυτο μετα απο μια εβδομαδα αυξηθηκε
σε 90% και μονο 5% των ασθενων αρνηθηκαν μεχρι τελους την
αποσυρση της εντατικης θεραπειας
Η Οικογένεια
Οι θεράποντες Γιατροί
The DeBakey case
At the age of 97 underwent
surgery for a damaged aorta
SRLF ATS ESICM ERS SCCM
International CC on end of life
ICM 2004; 30: 2241
International Consensus Conference in Intensive Care:
Challenges in End of Life care in the ICU
OPTIMAL CARE FOR PATIENTS DYING IN THE ICU : EUROPEAN PROFESSIONAL SOCIETY STATEMENTS
 Recognize the necessity of limiting LS in ICUs
 Repeated information to the family
 Consensus between physicians and paramedics
 Discussions/decisions report in the medical files
 EOL decisions are physicians' responsibility
 Palliative care strategy implementation
 Make clear the distinction between withdrawal of LS and euthanasia
Νομοθετική Ρύθμιση
Ελλάδα
Euthanasia: European laws
The UK
 1961: decriminalisation of suicide; physician assisted suicide still prohibited
 1993: Airedale NHS trust vs Bland (a PVS case):
- stopping of food & fluids is possible
- This is ≠ terminating life actively
- respect of self-determination takes pre-eminence over
the sanctity of human life
- use of drugs intended to reduce pain can hasten death
(1957: double effect)
 1997: draft law on medically assisted suicide:
reject
 2002: D Pretty and Ms B.
 2004: L Burke
« I cannot see why the taxpayer should fund care that has
been deemed medically futile… » Dr. Bihari
Withholding and Withdrawing Life-prolonging Treatments: Good
Practice in Decision-making
GMC (08-2002)
 Where death is imminent and artificial hydration and/or nutrition are
already in use, it may be appropriate to withdraw them if it is considered
that the burdens outweigh the possible benefits to the patient.
 Where death is not imminent, it usually will be appropriate to provide
artificial nutrition or hydration. However, circumstances may arise where
you judge that a patient's condition is so severe, and the prognosis so
poor that providing artificial nutrition or hydration may cause suffering,
or be too burdensome in relation to the possible benefits.
 In these circumstances, as well as consulting the health care team and
those close to the patient, you must seek a second or expert opinion
from a senior clinician
Withholding and Withdrawing Life-prolonging Treatments: Good
Practice in Decision-making
GMC (08-2002)
 Where significant conflicts arise about whether artificial nutrition or
hydration should be provided …you should seek legal advice on whether it
is necessary to apply to the court for a ruling.
 83. Where you are considering withdrawing artificial nutrition and hydration
from a patient in a permanent vegetative state (PVS), or condition closely
resembling PVS, the courts in England, Wales and Northern Ireland
currently require that you approach them for a ruling.
Euthanasia in Intensive Care Medicine
Germany 2004 (K Falke 09-04)
Active euthanasia - even on demand – remains a punishable
offense according to penalty law (§ 216 of the German Penalty Code)
Passive euthanasia: The termination of intensive care therapy (withholding/withdrawing) in
hopelessly ill patients is considered passive euthanasia.
If it is in agreement with the patients declared/assumed will it has become an ethical
obligation.
Interruption of nutrition and drinking in PVS recently accepted
(1994:kemptener Urteil and 1998)
Indirect euthanasia: Palliative interventions, e.g. a medically
indicated pain relieve hastening the dying process of a terminally
ill patient is considered indirect euthanasia. If in agreement with
the patients will this remains unpunishable according to recent
jurisdiction (decision of the German Federal Court [BGH, Nov.15.,1996])
Termination of life support in Intensive Care Medicine
Withholding/withdrawal of life support in terminal ill patients
Germany 2004 (K Falke 09-04)
• There is no specific legislation concerning termination(withholding /withdrawal) of life
support. Legally the termination of treatment can be considered a crime “failure to provide
help” (“unterlassene Hilfeleistung”)
• However, in recent decades the autonomy and the will of patients have become
predominant factors and it is now considered unethical to keep terminal ill
patients alive against their will!
• Terminal care including withholding/withdrawal of life support is now carried
out according to rules established by the German Federal Medical Board
(Bundesaerztekammer, first published 1979, recent modification 1993)
• Guidelines/rules are also established by various medical organisations
e.g. DGAI = Deutsche Gesellschaft für Anaesthesiologie und Intensivmedizin,
DIVI = Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin.
AWMF = Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften
Denmark
law No. 482 of 1 July 1998 on patients’ rights. (Lottidende, 1998, Part A, 2)
 Physicians must respect patient’s will and autonomy;
refusal of care must be respected
 If unconscious:
 a surrogate (person closely related) may grant consent
 if not: another care provider
 end of life: no treatment required, but sedation, even
if it can hasten death (double effect)
 Binding advance directives; formalized: a national
register. A refusal of life-saving therapies takes preeminence on a surrogate’s decision.
Denmark
law No. 482 of 1 July 1998 on patients’ rights. (Lottidende, 1998, Part A, 2)
Living will
In a living will, the patient may stipulate:
1. that he does not wish to have recourse to life-prolonging treatment in a
situation in which his death is inevitable; and
2. that he does not wish to have recourse to life-prolonging treatment in a
case where disease, advanced infirmity trough old age, an accident,
cardiac arrest, or the like result in such severe incapacity that he is
permanently unable to take care of himself both physically and mentally.
Portugal: the Code of deontology
Artigo 49
Dever da abstençäo da terapeutica sem esperança
“ In case of forthcoming death, physicians must avoid any hopeless care
(“obstinaçäo terapeutica”), and can limit their action to moral assistance
and palliative therapy…”
Portugal: the Code of deontology
Article 38
3. “If a patient or his family, well informed, refuse an investigation or a
treatment, the physician is allowed to deny medical assistance”
4. “In case of a vital threat, refusal of care can only be decided by the
patient himself, personally and freely.”
Article 47
2. “Euthanasia is a major deontological offence
3. Not starting a treatment is not considered euthanasia when it is a free
and conscious decision of the patient.”
“Care of the dying” Lamerton R. The Garden City Press.
1977:75-76
Changing emphasis from Curing to Caring
 Ανεξάρτητα απο το ποιος ή ποιοι αποφασιζουν το περιορισμο αλλα και τη
διακοπη της υποστηριξης της ζωης, οι γιατροι δεν πρεπει να προσφερουν,
να αρχιζουν, ή να διατηρουν ματαιες ή παραλογες θεραπειες επειδη οι ιδιοι
το πιστευουν ειτε κατοπιν απαιτησης της οικογενειας ή του ασθενους.
 Αυτές οι πρακτικές δεν στοχεύουν στην παράταση της ζωής, αλλά στην
παράταση της διαδικασίας του θανάτου
 Οι γιατροι, ασθενεις και οικογενειες πρεπει να καταλαβουν την αδυναμια
της ιατρικης να μεταθετει το Θανατο επ΄αοριστο.
“Care of the dying”
Lamerton R. The Garden City Press.1977:75-76
Changing emphasis from Curing to Caring
 Ιατροί, οι οποίοι θεωρούν καθήκον τους την αποτροπή του θανάτου
και όχι τη διαφύλαξη της υγείας και την ανακούφιση από τον πόνο,
βιώνουν το γεγονός του θανάτου σαν προσωπική ήττα.
“μας πέθανε ο άρρωστος”
 Ιατροί, οι οποίοι για προσωπικούς και νευρωτικούς λόγους αρνούνται
να αποδεχθούν το πεπερασμένο της ύπαρξής τους και το θάνατο,
εγκλωβίζονται σε μια φοβική μάχη μαζί του, επιμένοντας πάντα για μια
ακόμα θεραπευτική προσπάθεια.
 Αυτές οι πρακτικές δεν στοχεύουν στην παράταση της ζωής, αλλά
στην παράταση της διαδικασίας του θανάτου
“Care of the dying”
Lamerton R. The Garden City Press.1977:75-76
 Στόχος της ιατρικής φροντίδας πρέπει να είναι η αποφυγή της
παράτασης αλλά και της συντόμευσης της ζωής πέραν του
“σωστού” χρόνου.
 Ο καθορισμός του σωστού χρόνου για παράταση της ζωής είναι
εξίσου πολύπλοκος και αμφιλεγόμενος με τον καθορισμό του
χρόνου του θανάτου.
 Ιατροί οι οποίοι αποδέχονται τον θάνατο ως λογική κατάληξη
της ζωής είναι σε θέση να ασκήσουν το καθήκον τους προς
τους ασθενείς όπως καθορίζεται από το ρητό: “ to cure
sometimes, to relieve often, but to comfort always”
Παγκόσμια Υποκρισία
Θανατική Ποινή
WHO – Ε.Ε :
2010 έτος κατά της φτώχιας
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ