Transcript Čtyři principy lékařské etiky

2012
Marek Vácha
ČTYŘI PRINCIPY LÉKAŘSKÉ
ETIKY
Čtyři principy lékařské etiky




Nonmaleficence
Beneficence
Autonomie
Spravedlnost
Princip dvojího účinku





Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň
indiferentní
Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý,
přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako
prostředek, nebo jako cíl
Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného,
který z akce vyplývá jako sekundární nebo
nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému
Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním,
nebo je aspoň stejný.
Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být
nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů
Princip dvojího účinku

paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie
zabíjí nemocného
Princip dvojího účinku
podávání opioidů terminálně nemocným


hysterektomie u těhotné ženy, pokud má
nádor děložního krčku



návyk, tlum dechového centra, snížená
peristaltika
sporný případ: provedení potratu u těžké
diabetičky
darování kostní dřeně, krve, ledviny
Podávání morfia terminálně nemocným
1.
2.
3.
4.
5.
Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá
Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne
zkrácení života)
Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben
špatným efektem (zkrácením života)
Existuje závažný důvod, velká bolest člověka,
blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i
možné tolerování efektu špatného (riziko
nevelkého zkrácení končícího života)
Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a
to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě
nutné dát této možnosti přednost
Terminal sedation
 If a patient is suffering tremendously, and the
only way to relieve pain is to provide a large
dose of medication that the physician knows
could also hasten death, the physician may
nevertheless provide it.
 In this conflict between relieving pain and the
duty not to kill, terminal sedation is permitted
as long as the patient´s death is not
intended, but instead is a foreseen, indirect
effect of the attempt to alleviate pain.
 terminální sedace = podávání léčiv
nemocnému s cílem udržet ho v hluboké
sedaci či kómatu až do smrti, a to bez
podávání umělé výživy či hydratačních
infuzí
 It constitutes help in dying and not help to die.
Kasuistika: otec chce dát dceři i svou
druhou ledvinu
 A troublesome case arose when an imprisoned, 38-year-old
father who had already lost one of his kidneys wanted to
donate his remaining kidney to his 16-year-old daughter
whose body had already rejected one kidney transplant. The
family insisted that medical professionals and ethics
committees had no right to evaluate, let alone reject, the
father´s act pf donation. However, questions arose about the
voluntariness of the father´s offer (in part because he was in
prison), about the risk to him (many patients without kidneys
do not thrive on dialysis), about the probabale success of the
transplant (because of his daughter´s problems with her first
transplant), and about the costs to the prison systém
(approximately $ 40 000 to $ 50 000 a year for dialysis for
the father if he donated the remaining kidney).

(Beauchamp, T.L., Childress, J.F., (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. Oxford University Press.
Oxford, New York, p. 57)

http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9500E4DD1E3BF936A35751C1A96E958260&sec=health&
spon=&pagewanted=1
Renada Daniel-Patterson is
shown with her father, prison
inmate David Patterson, in
1996 shortly before he donated
a kidney to her.
Závěr
 Patterson offered his remaining organ, but an
ethics panel at UCSF Medical Center refused
the request, arguing it would shorten his life.
 Eventually, her father's brother in New
Orleans donated his kidney, which the girl's
body also rejected. (Her father since has
been released from prison.)
 ani tato transplantace se nezdařila a Renada
dochází denně na dialýzu
 Renada Daniel-Patterson umírá ve svých 24
letech, 18. března 2007, týden před 25
narozeninami
Living Donors
 In India, there is widespread and open buying and
selling of kidneys, skin and even eyes from living
donors - your kidney today would fetch about 25 000
rupees, or about $ 1 200, a lifetime savings among the
Indian poor. Rich people come to India from all over the
world to purchase.
 Before Hong Kong was reunited with the People´s
Republic of China, the Chinese government ran ads in
Hong Kong newspapers inviting people from Hong
Kong to come to China for fixed-price kidney
transplant surgery, with organs (from unspecified
donors) and airfare included in the price.

(Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)
Living Donors
 Regarding living donors, there is a
presumption against self-mutilation, even
when good can come of it, a presumption,
by the way, widely endorsed in the
practice of medicine: Following venerable
principles of medical ethics, surgeons are
loath to cut into a healthy body not for its
own benefit. As a result, most of them will
not perform transplants using kidneys or
livers from unrelated living donors.
Princip autonomie
 liberty (independence from controlling
influences)
 agency (capacity for intentional action)
 patients share with physicians the
responsibility for their own health care
 We must respect individuals´ views and
rights so long as their thoughs and actions
do not seriously harm other persons.
 ...ale co když škodí jedincům samotným?
 free choice is not necessarily wise choice
Paternalismus
„Father knows best!“
 what makes paternalism morally
interesting is the conflict of moral
principles manifest in the paternalist´s
claims to act on a person´s behalf but not
at that person´s behest.
 The paternalist refuses to acquiesce in a
person´s wishes, choices, and actions for
that person´s own good
Paternalism
Physician
Patient
Paternalism
Physician
Hippocratic Oath
I will prescribe regimens for the
good of my patients according to my
ability and my judgment and never
do harm to anyone.
Patient
Partnership
Physician
Patient
Reality
Physician
Patient
Paternalismus
podle H. Haškovcové
 lékař má
 Větší znalosti a pochopení problému choroby
 Je si velmi vědom omezenosti léčebných
postupů
 Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech
medicínských, ani lidských
 Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne,
většinou správně
 Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci
svých rozhodnutí
Paternalismus
 Pacient
 Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává,
že lékař podle svého nejlepšího svědomí
rozhodne v pacientův prospěch
 Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani
neumí formulovat
 Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře
Paternalismus x partnerství
Paternalismus
Partnerství
 lékař převyšuje pacienta
 pacient i lékař jsou oba
nejen ve znalostech, je
garantem věcí i obecně
lidských
 pacient ani neumí
artikulovat co mu chybí
 pacient přijímá lékařovy
rady s vděčností, nežádá
se po něm, aby byl
spoluautorem své terapie,
a on to ani neumí
 pacient je s daným stavem
spokojen
odborníci, každý ale ve
svém oboru
 pacient je sám
architektem své terapie
 není problémem vyžádat
konsultaci u jiného lékaře
a pak zvolit buď osobu
lékaře, nebo terapii
Paternalismus x partnerství
kritika
 vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude
vždy nadřazený
 jeho znalosti budou vždy větší
 pacient (patior = trpět) již ze své definice bude
vulnerabilní
 bylo by velmi kontroverzní říct, že individuals
know their own interests better than anyone
else
 neustálé nebezpečí zneužití
 the patient´s needs, as defined by the
professional, cannot cancel the patient´s
substantive rights.
Otázka druhého názoru
Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se
dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky
seznámen.
 Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o
dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře.
 Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného
lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu,
nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek
znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se
pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby
v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako
„identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož
požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že
pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být
ve skutečnosti velmi sporný
 Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a
že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

Otázka druhého názoru
 Alternativní medicína: (homeopatie,
léčitelství…) biochemicky se zdá že
nemůže fungovat, ale nedá se
podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří
takovou atmosféru důvěry, že se jim
pacient svěří že navštěvuje léčitele
Autonomie
kasuistika









Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým
porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala.
Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje
transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti
Rodiče odmítají souhlas s transfúzí
Superior Court Judge Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze
krve navzdory protestům rodičům
Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje
hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení
Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí
s transfúzí krve pro svou manželku
Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve
Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo
(Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press,
Philadelphia, p.18-19)
Autonomie
 kauza „Půlnoční bouře“
 Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují





mít porod doma
dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“
nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění
holčička není zapsána u žádného dětského lékaře
nemá rodný list
 holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům
se zdaří ji získat zpět až po měsíci
 rodiče odmítající dát své dítě očkovat
 v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc
vyhledají
 ohrožení ostatních
 sdělování diagnózy
Autonomie
 AIDS – udělat povinný screening rizikových nebo
neudělat?
 NE:
 jen se prohloubí propast mezi zdravými a nemocnými
 nepojištění pojišťovnou
 vyhazov z práce či z bytu
 ANO:




mnoho HIV+ se o své nemoci vůbec dovědí
znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit
volby zda otěhotnět či ne,
dárcovství krve atd.
 50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím,
že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní
AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech
2006
 osoby ve věku 13 – 64 let by se podle
doporučení Centers for Disease Control
and Prevention nechat testovat alespoň
jednou za život
 osoby s rizikovým chováním jednou ročně
 … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV
pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení
společností…
AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006
 tento posun ze strany úřadů je výsledkem
doposud neúčinné kampaně prevence AIDS
 každý rok se nakazí 40 000 Američanů
 zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc
homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení
spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí
se většinou heterosexuálním stykem
 asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich
(250 000) o svém nakažení neví
AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006
 42% z těch, kteří se nechali testovat se
nechali testovat proto, že jsou vážně
nemocní
 byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let
Autonomie
 problém tzv. alternativní medicíny
Genetic Dilemmas
 ...by privileging patient autonomy and by
definig the patient as the person or couple
who has come for counseling, there seems
no space in which to give proper attention to
the moral claims of the future child who is
endpoint of many counseling interactions.
 these difficulties have been highlighted of
late by the surfacing of a new kind of genetic
counseling request: parents with certain
disabilities who seek help in trying to assure
that they will have a child who shares their
disability.
Genetic Dilemmas
 the two reported instances are in families
affected by achondroplasia and by
hereditary deafness

(Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report
27, no.2: 7-15)
Beneficence x Autonomy
 beneficence - concern for the child´s
quality of life
 autonomy - concern for tha parents´
rights to decide about these matters
Professional Autonomy
 There are existing standards of care in medicine,
given deference in legal as well as clinical
contexts, which concearn not only the medical
effectiveness treatments, but also questions of
value such as how to balance risks andd
burdens...
 ...for instance, if a patient wants a high-risk heart
bypass so she can continue golfing, where there
is little threat to her life or other activities without
the bypass, there are grounds for refusal in an
appeal to standards of practice, so long as it can
be shown that few if any HCPs would be willing
to subject the patient to the surgical risk
Some Problems
 Plausible theories of individual autonomy accept
at least the following requirements of autonomy.
 If a persons´s decisions, beliefs, desires, etc. are due
to such external influences as
 unreflected socialization,
 manipulation,
 coercion, brain-wash, etc.,
 they are not autonomous but heteronomous. And if a
person´s beliefs concerning some matter are false,
inconsistent with each other, or she is uninformed
about that matter without her realizing this, then she is
not autonomous with respect to that matter.

Varelius, J., (2006) Autonomy, Wellbeing, and the Case of the Refusing Patient. Medicine, Health
Care and Philosophy 9 (2006): 117-125
The Case of the Infected Spouse
 The following fictionalized case is based
on an actual incident.
 1982: After moving to Honolulu, Wilma and
Andrew Long visit your office and ask you to
be their family physician. They have been your
patients ever since.
 1988: Six years later the two decide to
separate. Wilma leaves for the Mainland,
occasionlly sending you a postcard. Though
you do not see her professionally, you still
think of yourself as her doctor
The Case of the Infected Spouse
 1990: Andrew comes in and says that he has
embarked upon a more sophisticated social life.
He has been hearing about some new sexually
transmitted deseases and wants to be tested.
Testing reveals that he is positive for thůe AIDS
virus, and he receives appropriate counseling.
 1991: Visiting your office for a checkup, Andrew
tells you Wilma is returning to Hawaii for
reconciliation with him. She arrives that afternoon
and will be staying at the Moana Hotel. Despite
your best efforts to persuade him, Andrew leaves
without giving you assurance that he will tell
Wilma about his infection or protect her against
becoming infected
The Case of the Infected Spouse
 Do you take steps to see that Wilma is
warned?

Kipnis, K., A Defense of Unqualified Medical Confidentiality. The American Journal of Bioethics 6, no. 2
(2006): 7 - 18
INFORMOVANÝ SOUHLAS
 Mr. B is a 25-year-old man affected by extensive
muscular atrophy resulting from Guillain-Barré
syndrome. For two years he has been dependent on a
ventilator and his prognosis indicates no chance of
recovery. One day he announces that he wants the
ventilator support withdrawn and that he be allowed to
die because he considers his life intolerable. Those
caring for him disagree with his decision and the
reasons for it because others with his condition have
meaningful and and fulfilling lives. Their arguments do
not convince Mr. B. and he demands that the ventilator
be withdrawn.

(Singer, P.A., Viens, A.M., (2008) The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press.
Cambridge. p.11)
Informed consent
 termín se poprvé objevil na konci 40. let a
byl propracován až kolem 70. let minulého
století
 in recent years the focus has shifted from
the physician´s or researcher´s obligation
to disclose information to the quality of a
patient´s or subject´s understanding and
consent.
Informed consent
1. competence
2. disclosure
3. understanding
4. voluntariness
5. consent
Informovaný souhlas
 Léčení pacientů bez jejich informovaného
souhlasu
 akutní situace, nutnost okamžitého zásahu
 riziko je minimální a všeobecně známé (odběr
krve)
 nemocný nechce být o rizicích informován, ač
chápe, že rizika hrozí
 tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by
informace pacienta rozrušila natolik,že by nebyl
schopen činit rozhodnutí.
Kompetence
 Kompetence není typu vše nebo nic – jde
kontinuálně
 Kompetence je specifická vůči
partikulárnímu problému, nikoli globální
 Kompetenci může redukovat
 kognitivní porucha (demence)
 nálada (deprese nebo manie)
 halucinace
 Pokud jsou rozhodnutí a hodnoty dané
osoby nestálé, potom je namístě hovořit a
snížené kompetenci – a naopak
 Kompetenci obvykle nesnižuje neurosa
Kompetence
 Co pacient potřebuje k tomu, aby byl
kompetentní?
 Porozumění, v čem léčba spočívá
 Porozumění, proč je tato léčba navržena (sem
patří i znalost podstaty a závažnosti
diagnostikované choroby)
 Porozumění, v čem by spočívaly alternativní
možnosti léčby
 Porozumění následkům, ke kterým povede
navrhovaná léčba, jakož i porozumění
následkům alternativních možností léčby
Kompetence
 Lékař se má snažit uschopnit pacienty k možnosti




kompetentního řešení:
Léčbou mentální choroby snižující kompetenci
Pokud se stav pacienta zlepšuje, pak, je-li to možno,
počkat s rozhodnutím, až bude pacient schopen
učinit kompetentní rozhodnutí
Být si vědom toho, že medikamenty mohou
negativně ovlivnit schopnost rozhodnutí
Pokud je kapacita nestálá a fluktuuje, žádat
rozhodnutí, když je pacientce nejlépe
Kompetence
 Pokud je třeba učinit několik různých rozhodnutí,




žádat je odděleně
Vybrat prostředí, které maximalizuje pacientčinu
schopnost kompetence – např. ne prostředí s příliš
vysokou hladinou hluku
Zvážit, zda by pacientce nepomohla přítomnost
rodinného příslušníka nebo přítele
Ponechat pacientce prostor a čas k řešení problému
Informace podávat jednoduše a srozumitelně, je-li to
nutné, tak si pomoci grafy a tabulkami, aby se
ulehčilo paměti
Kompetence
 Kompetentní dospělí mají právo odmítnout lékařskou
péči, i když bude výsledkem jejich smrt či trvalé
poškození
 Pokud pacient odmítne léčbu, lékař musí posoudit
dvě věci, aby akceptoval pacientovo právo na
odmítnutí:
 má pacient dostatečnou kapacitu k tomu, aby odmítl léčbu?
Jinými slovy – je kompetentní?
 Neovlivnila nějaká třetí osoba pacientovo rozhodnutí do té
míry, že pacienta již nelze více považovat za svobodného?
Co všechno nemocný musí (smí,
má) vědět?
 Má nemocný právo nahlížet do svého
chorobopisu?
 Již se provádí:
 zvýšená informovanost a vzdělávání pacientů
 kontinuita v záznamech, pokud se nemocní




přestěhují nebo změní lékaře
dobré kriterium, na němž mohou nemocné
stavět při výběru lékaře
změna vztahu lékaře a nemocného k větší
spolupráci a otevřenosti.
pro lékaře další cesta ke zlepšování kvality péče
větší odpovědnost k potřebám pacienta.
Spravedlnost
 Lékař je odpovědný nejen svému pacientu,
ale svým způsobem i ostatním pacientům
 Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány
podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí
dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) –
spíše USA
 Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle
principu maximálního dobra pro všechny
 Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány
přísně podle potřeb – dnes Švédsko
 Restorativismus – zdroje mají být distribuovány
tak, aby byli upřednostněni historicky
znevýhodněni – dnes v JARu
Justice
 to each, an equal share (e.g., elementary
and secondary education)
 to each, according to need (e.g., aid to
needy)
 to each, according to effort (e.g., unemployed
benefits)
 to each, according to contributions (e.g.,
retirement system)
 to each, according to merit (e.g., jobs)
 to each, according to ability to pay (e.g., free
market exchange)
Justice
 health (definition of WHO) = a state of
complete physical, mental, and social
well-being, and not merely the absence of
infirmity.
 compensatory justice
 recent cases where cigarette smokers have
received compensation from tobacco
companies for their lung cancer or
emphysema suggest how large an issue this
may become
Triage
 when a large number of wounded soldiers
require medical attention, they are
classified according to diagnosis and
prognosis, and then prioritized
 the "walking wounded" and the hopeless
cases wait...
Case Report
 Disaster medicine always involves ethical dilemmas, these
were especially challenging during the recent earthquake in
Haiti.
 Two scientific articles (a March 18, 2010 article in the New
England Journal of Medicine and a June 15, 2010 article in
the Annals of Internal Medicine) detail the experience of
physicians at an Israeli field hospital. Many patients with
abdominal pain indicative of internal organ injury were
denied treatment while patients with open fractures were
treated as soon as possible. In normal circumstances,
patients with abdominal pain and signs of internal organ
injury would be operated immediately because they suffer
from a life threatening condition. To rationalize this medical
triage practice the doctors at the field hospital argued that
"patients receiving care were not necessarily the most
severely injured, but were those deemed most likely to
benefit from treatment"
Justice
 according to social utility
 emergency caregiver should receive priority
treatment after a terrorist attack, because they
can in turn provide medical care to others.
 according a lottery
 according to the impersonal mechanism of
queuing (first-come-first-served)

(Pierce, J., Randels, G., (2010) Contemporary Bioethics. Oxford University Press, NY, Oxford. p.
378)
Justice
 patients with liver cirrhosis caused by
alcohol deserve lower priority for receiving
transplants because they bear some
responsibility for their condition
 the lower priority is not a punishment, but
rather affirming responsibility for their
autonomous choices
Justice
Liver transplantation
 Should the patients with alcohol-related
end-stage liver disease be given lower
priority for a liver transplant than those
whose disease is not alcohol-related?
 medical argument: YES
 alcoholics should have lower priority because
the survival rate is lower, owing to a fairly high
probability of relapse into alcohol abuse
 alcohol-related end-stage liver disease typically
result from something on the order of ten to
twenty years of heavy drinking.
Justice
Liver transplantation
 moral argument: YES
 alcoholics should have lower priority because
their moral vice of heavy drinking makes them
responsible for their condition
Justice
Liver transplantation
 moral argument: NO
 it is generally wrong to deny medical care
because of patients´s lifestyles
 moral evaluation of patients of any sort should
be excluded from consideration of who should
be treated for liver disease
 alcoholism is a disease
Justice
Liver transplantation
 patient is morally responsible for his condition just in
case he is able but fails to exercise the control
 abusive upbringing
 extreme poverty
 person must have the cognitive capacity to foresee his
diseased condition at a later time as the likely
consequence of his autonomous preferences
 causal sensitivity is necessary condition for causal
control over one´s health
 when the person begins to drink at an earlier time, he
must know that his behavior may result in his having
lower priority to receive treatment for his disease
Justice
Liver transplantation
 alcoholism is a disease
 to what extent did the mutant gene affect one´s
brain abaiochemistry to make one more likely to
become addicted to alcohol?
 to what extent did environmental factors external
to the person (e.g. an abusive upbringing) play a
causal role?
 to ehat extent did the patient´s own autonomous
choices and actions causally contribute to the
disease?
Justice
Liver transplantation
 alcoholism is a disease
 most diseases result from the combination of
genetic and environmental factors as well as from
people´s autonomous choices and actions
 while people with Type-II (adult onset) diabetes
mellitus may be genetically susceptible to the
disease, usually they develop it by combining a
high-fat diet with lack of exercise.
Justice
Liver transplantation
 unless they live in extreme poverty and have little or no choice
concerning diet and mobility, they seem to have some control
over whether or not they develop divaetes and therefore may
be at least partly responsible for it.
 it may seem unfair to give lower prioroty for a liver
transplant to a person whose alcoholism has a genetic
component
 are we not punishing the first individual for ahving a gene?
 the issue is whether having the gene merely disposes one to
drink or compels one to drink.
 responsibility for alcoholism and cirrhosis is a mater of
degree
 all of us display differenat vices to varying degrees
 overeating, failure to exercise etc.
 and what about a risky activities like alpine skiing or mountain
climbing?

Glannon, W., (1998) Responsibility, Alcoholism, and Liver Transplantation. Journal of Medicine and
Philosophy 23, no.1 1998:31-49
Case Report
 On May 28, 2008, ABC News in the USA reported the case
of Alberto Reyes-Camarena, 47, who has been on the State
of Oregon's death row since 1996, when he was convicted of
repeatedly stabbing 32- and 18-year old sisters he met in a
farm-labor camp. The older woman survived 17 stab wounds
to testify against him. Every year, as Reyes-Camarena
appeals his conviction, Oregon — which is struggling
through budget cuts and having a tough time providing a
basic education for its children and health care for its poorer
citizens — pays a reported $121,000 US dollars a year to
keep Reyes-Camarena on dialysis. A doctor determined that
the prisoner was a good candidate for a kidney transplant.
With the state funding his medical care, Reyes-Camarena
could be placed on a transplant waiting list ahead of others
who may not be as sick as Reyes-Camarena but who have
not committed any crimes against society.