Transcript 정신장애의 진단과 분류 총론 DIAGNOSTIC CRITERIA from DSM

정신장애의 진단과 분류
총론
DIAGNOSTIC CRITERIA
from
DSM-IV-TRTM
2005.3.15.
정동철 신경정신과 의원
海岩뇌과학硏究所
Copyright©2004 뇌과학.com. All rights are reserved.
'여성 예수 최후의 만찬'
청바지 패러디 광고 전량폐기 판결, 프랑스 , 05. 03. 10.(조선 14일자)
INTRODUCTION
•
Life does not consist mainly, or even largely of facts and happenings.
It consists mainly of the storm of thoughts
that are forever blowing through one’s mind.
Classification of Mental Disorders(DSM-IV) 1994
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
•
International Psychiatric Diagnosis(ICD-10) 1992
1.
2.
3.
4.
5.
•
History
Psychosis, Psychopathy, and Neurosis
Features of Nosologic Systems
Theory of Classification
Development of DSM-IV(DSM-IV-TR text revision 2000)
Basic Features of DSM-IV
Critique of DSM-IV
ICD-10(ICD-10-CM clinical modification 2004)
Adaptations of ICD-10
Conceptual and Methodological Development
Toward Comprehensive Diagnosis Models
Future Directions
Conclusions
Systems of classification have purposes; 1) to distinguish one psychiatric
diagnosis from another, so that clinicians can offer the most effective
treatment, 2) to provide a common language among health care professionals,
3) to explore the causes of the many mental disorders that are still unknown.
HISTORY(I)
East and West
•
Korea: officially ICD-10 but DSM-IV on Researches and Academic.
昏昏默默精神不安(우울증, 삼국사기-신라 현덕왕때 국의가 龍齒湯을 처방, 당시
집사시랑 祿眞 말하기를 “약이나 침술 대신 알 맞는 말로써 고쳐야 하겠습니다” 함.
善友原病說(삼국유사 憬興遇聖-神文王때 국사 憬興法師가 8개월째 병, 한 여승이
“師의 병은 憂勞의 소치니 喜笑하면 나으리라” 十一相으로 춤추게 하여 턱이
떨어질 듯 웃자 부지부식간에 병이 나음./ 騎馬比丘-두 다리사이의 생육<三市
枯魚
동의보감: psychosomatic concept(과거 DSM에선도 사용)로 이해하고 있었음.
hwa-byung(also known as wool-hwa-byung-DSM-IV-TR; p.900)
•
East:ICD-10을 feasible scheme으로 받아드림.
1.
China-QiGong-induced mental disorder following CCDM-2-R(1995. 세
계 인구의 1/5로 정신병리 및 진단분류에 중요한 위치를 지니게 됨.)
2.
3.
•
India-Ayur-Veda, 1400BC
Japan-JSIDCP-neurosis는 personality trait와 관계
West:
1.
2.
3.
Hippocrates(mania & hysteria) and Plato(rational thought)
Thomas Sydenham-uniform disease
Emil Kraepelin-similarity of symptoms
4.
Seven Categories(Europe, 1880)-mania, melancholia,
monomania, paresis, dementia, dipsomania, epilepsy.
정신장애의 정의
궁극적으로 원인에 의한 분류가 되어야 정확한 분류가 된다.
증상론적 방법에 의한 분류
원인에 의한 분류
정신장애 정신장애 신체장애(질병)
정신장애의 경계는 명확하지가 않다.(정상과 비정상, 7-rules)
HISTORY(II)
The first U.S. classification was introduced in 1869 at the
annual meeting of the American Medico-Psychological
Association.
• DSM-I: (1952) APA’s Committee on Nomenclature and Statistics
published the first edition of DSM. Adolf Meyer’s psychobiological view
of the Reactions to focus on clinical utility for classification.
• DSM-II:(1968) the elimination of the term Reaction.
• DSM-III:(1980) coordinated with ICD-9 to return to descriptive
system of diagnosis based on explicit operational diagnostic criteria,
theoretically neutral, and multiaxial in format.
• DSM-III-R:(1987) based on available empirical data, and
proceeded to make the current diagnostic system compatible with that
of ICD-9-CM.
• DSM-IV:(1994) compatible even ICD-10. It’s used by Medicare in
U.S.A..
• DSM-V:(probably 2010) the integration of findings from
research and experience in animal studies, genetics,
neuroscience, epidemiology, clinical research, and crosscultural clinical services; of an etiologically based, scientifically
PSYCHOSIS, PSYCHOPATHY,
NEUROSIS(18C)
• Psychosis:
1) loss of reality testing & impairment of
mental functioning, 2) severe impairment of social and personal
functioning, withdrawal, 3) ego regression.
Ernst Feuchersleben, 1845-nervous diseases as neurosis/ E. Kraepelin, 20c초neurosis와 psychosis의 개념이 reversed/ Freud-nonorganic psychoneurosis/
Jaspers & Schneider-endogenous psychiatric illness
DSM-IV; schizophrenia, schizophreniform disorder, shizoaffective d., delusional
d., brief psychotic d., shared psychotic d., psychotic d. due to a general
medical condition, substance induced psychotic d., and psychotic d. not
otherwise specified.
• Pschopathy:19c말, psychopathy는 정신병리적 의미를 가지고 있었다.
/Koch, Morel, Schneider, Prichard는 의학적 병리보다 사회적으로 변형된 일종의 인
격장애로 보았다/ Freud는 관심이 없었고, Kretchmer는 생물학적 입장에서 봤다./
Kahn은 정상과 정신병 사이에 해당하는 것으로 여겼다.
DSM-IV; antisocial personality disorder/ ICD-10; dissocial personality disorder
• Neurosis;
•
William Cullen, 1784, nervous system에 영향을 주는 광범한 넓
은 뜻의 장애로 사용.exogenous, 정신의학 역사.
DSM-IV는 증상으로 이해 NEUROSIS제외, ICD-10엔 상존
FEATURE OF NOSOLOGIC
SYSTEMS
Nosology is the study & practice of Classification in Medicine. The
Disorder should not be confused with the Diagnosis.
특정 사례에 장애를 적용하는 과정을 진단이라 함. 본질적으로 정신과적 진단 분류는 문제.
Clinical utility/ research utility/ diagnostic reliability/ other statistical features/
administrative, political, forensic, economic consequences/theoretical
relevance/universal acceptability 등이 고려된 가운데 진단 분류가 가능하게 됨.
• Syndrome;
a set of signs and symptoms that co-occur at a greater
than chance frequency. Diagnoses based on groups of symptoms
should at minimum represent syndromes.(Klein-Levin Syndrome)
• Disorder;
the conjunction of a syndrome with a clinical course. At
this level, something is known about the mechanism of the illness as
well as its symptoms.
• Disease;
the optimal medical category, is a conjunction of etiology
and pathology. In the case of a true disease, the symptoms, pathology
and pathophysiology, and underlying causes are all know. In medicine,
criteria used in classification belong to all three levels; symptoms,
mechanisms, and causes.
DSM-IV uses the term disorder because most of the entities lack the features
necessary to warrant term disease. Most psychiatric illnesses and many medical
illnesses are not diseases in the strict sense of the word.
THEORY OF
CLASSIFICATION
• Classification vs. Typology-전자는 category의 homogeneity를 후자
는 heterogeneity를 강조하는 것으로 이해하면 될 것이다.
• Categorical and Dimensional Systems-앞의 것은 criteria가
overlap될 수도 있는 것이나, 후자는 양적문제로 정상-중간-병적으로 방향성을 전제
로 함.
• Diagnostic Hierarchy-DSM-IV의 진단분류는 위계상의 정도을 사용할 수
있다.
• Operational Methods(Algorithms)-Gold standard처럼 절대적이어
야 하는 것이 진단분류, 그러나 경계성 인격장애의 경우처럼 algorithm을 피할 수 없
다.
• Psychometric Evaluation of Diagnostic Procedures-Gold
standard가 적용될 때 심리검사는 그 결과가 진단분류에 부합해야 할 것이다.
• Mathematical Models-정신장애의 분류에서 정신장애 하나하나가 완벽한
기준을 근거로 하지 못하는 이상, 통계적 평균치라는 이론이 활용될 수 있다는 의미.
BASIC FEATURE OF DSM-IV
DSM-IV explicitly states that it is not a textbook. No mention is made
of causal theories, management, or treatment; nor are the
controversial issues surrounding particular diagnostic categories
discussed.
•
Multiaxial Evaluation;Axis I & II comprise the entire
classification of mental disorders; 17 major groupings, more than
300 specific disorders, and almost 400 categories.
1.
Axis I
2.
3.
4.
5.
Axis
Axis
Axis
Axis
consists of all mental disorders except those listed under Axis
II. Multiple Diagnoses; Principal Diagnosis/Reason for Visit
II consists of personality disorders and mental retardation.
III lists any physical disorder or general medical condition.
IV is used to code psychosocial and environmental problems.
V is the GAF(Global Assessment of Functioning) scale. Social,
occupational, and psychological functioning.
6.
Nonaxial Format
•
DSM-IV’s Relation to ICD-10 The codes of DSM-IV
DSM-IV also allows clinicians who do not with
to use the multiaxial format to list the diagnosis serially.
are fully compatible with ICD-10, however not same. Europe/ICD-10.
Mental Status 정신상태
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Appearance and Behavior
Conversation & Verbal behavior
Emotional Tone
Perception
Ideation
Fantasy & Dream
Intellectual Function
Memory & Orientation
Conscience, Judgment & Insight
ABCDEFGHIJ 10개의 머리글자로 시작되는 것을 이용하면 쉽게 이해할 수 있다.
Appearance/Behavior/Consciousness/Delusion/Emotion/Forgetting
(memory)/General intelligence/Hallucination/Insight/Judgment
Psychometrics and Laboratories
1.
심리검사 Psychometrics
MMPI/ SCL-90/ Beck(Depression & Anxiety Inventory)/ Zung(Self
rating depressive scale)/ Pauda Inventory(Loss of control over
motor behavior)/ Paranoia Scale/ Eating Attitude Test/ Maudsley
Obsessive-Compulsive Inventory/ Fear of Negative Evaluation/
Hamilton Anxiety Scale/ Sexual Satisfaction Inventory/ IQ/
Rorshach/ TAT/ BGT etc.
2.
3.
신경학적 검사 Neurological Examinations
뇌 영상검사 Brain Images
EEG/ CAT/ MRI/ PET/
4.
임상병리검사 Clinical Laboratories
Blood Analysis(Stress Detection and/or etc.)
Issues in the Use of DSM-IV
1.
Limitations of the Categorical Approach-동질적, 타자와 구분
이 분명해야 하는 것이 진단적 category의 개념, 정신장애에는 여기에 한계가 있다.
2.
Use of Clinical Judgment-역설적이지만 진단기준이 명확하여 기계적
으로 적용될 수 있는 형편이 아니므로 정신장애에 대한 교육과 임상경험을 충분히
하지 않고선 진단적 판단을 한다는 것은 매우 위험하다.
3.
Use of DSM-IV in Forensic Settings-신뢰성, 책임, 장애인과 같
은 문제가 진단에 어떻게 적용되어야 하느냐는 것은 법의학적으로 신중한 문제점
을 제기한다.
4.
Ethnic and Cultural Considerations-문화적 배경상의 차이는 정
신장애를 그 윤리적 측면과 장애라는 의미를 똑같이 적용할 수 없다. (기러기 아빠
의 회초리 )
5.
Use of DSM-IV in Treatment Planning-정신장애라는 진단 자
체보다 그런 장애를 기지고 있는 사람을 치료하기 위해 보다 정확하고 많은 정보를
확보.
6.
Distinction Between Mental Disorder and General
Medical Condition-두 용어는 의학적 문제가 없는 정신장애나, 정신장애
가 없는 의학적 문제가 있을 수 없다는 점에 유의해야 한다.
Critique
DSM-IV and DSM-IV-TR
• Critique of DSM-IV
정신과 의사를 중심으로 인접 분야와 함께 임상에 역점을 두고 분류된 것이기에 이론
적 정신병리는 거의 배제된 약점을 가지고 있다. Validity, entity에 문제가 있는 larger
symptom complex를 기준으로 했기 때문이다. 따라서 정신분석가들은 잘 응용하지
않는다.
국내에서 의료보험에 공식적으로 적용되고 있는 ICD-10과 달리 실제 전문가 사이의
공유어 내지는 각종 연구와 통계를 위해 이중적 작업이 필요하여 문제가 야기되고 있
다. 이는 한국형 진단분류의 필요성을 요구하나 미국을 중심으로 한 국제화와 통일성
을 어떻게 조율해야 하느냐는 난제가 있어 또한 쉽지 않다.
• DSM-IV-TR
어휘 그대로 교육을 목적으로 한 DSM-IV(1994)의 재판이다. 물론 DSM-V가 적용되
는 시기까지 긴 세월(통상 7~14년)이 필요한 점에서 중간에 up date된 자료를 감안
하여 TR(Text Revision. 2000)판을 내게 된 이유가 되기도 했다. 그러나 DSM-IV와
무엇이 구체적으로 달라진 것인지에 관해서는 회의가 없는 것이 아니다. 기본적 틀엔
변화가 없다. 1) to correct any factual errors, 2) to review all of information upto-date, 3) to make changes new information since 1992, 4) to make
improvements the educational value, and 5) to update those ICD-9-CM codes.
Most of the changes; Specific Culture, Age, Gender Features; Prevalence; course;
and familial Pattern section of the text.
CONCLUSIONS
1. History
2. Psychosis, Neurosis, Psychopath
3 Feature of DSM-IV
4 Multiaxial Report Form
5 Relation with ICD-10
6 Issues beyond Mental Disorder
REFERENCES
普覺國尊(一然) 이병도 석주. 三國遺事. 서울, 광조출판사. 1972. p.436~437.
이부영 역. ICD-10, 정신 및 행태장애. 서울. 일조각: 1994.
American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR.
Washington, DC. APA. 2000.
Bogenshutz,MP., Nurnberg,HG.. Classification of Mental Disorders. In:
Sadock,BJ., Sadock,VA. editors. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry 7th ed.. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins: 2000. p.824-853.
Kaplan,HI., Sadock,BJ.. Synopsis of Psychiatry 8th ed.. Baltimore. Williams
& Wilkins: 1998.
Kupfer,DJ., First,MB., Regier,DA.. A Research Agenda for DSM-V.
Washington,DC. American Psychiatric Association: 2002.
Wiener,JM., Dulcan MK.. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry.
Washington,DC. American Psychiatric Publishing: 2004.
Williams,J.B.W.. Psychiatric Classification. In: Hales,RE., Yudofsky,SC.,
Talbott,JA. edtitors. Textbook of Psychiatry 3rd ed.. Washington, DC.
American Psychiatric Press: 1999. p.227-252.