Transcript P. aeruginosa

IN THE NAME OF GOD
URINARY TRACT INFECTION
(UTI)
Sarah Mousavi, PharmD, BCPS
Assistant Professor of Clinical Pharmacy
The pathogenic track to urinary tract
UTI: Definition
• Significant bacteriuria in presence of
symptoms at any level of urinary tract:
- Bladder: cystitis
- Renal pelvis: pyelitis
- Urethra: urethritis
- Renal parenchyma: pyelonephritis
Urinary Tract Infection
• Upper urinary tract Infections:
– Pyelonephritis
• Lower urinary tract infections
– Cystitis (“traditional” UTI)
– Urethritis (often sexually-transmitted)
– Prostatitis
Complicated or Un-Complicated UTI

Uncomplicated UTI is the one
occurring in a healthy young nonpregnant
woman,

& a Complicated UTI is the one
occurring in anyone else.
Acute Complicated Cystitis
 IF














DM,
Pregnancy,
Hx of childhood UTI,
Acute pyelonephritis in past month,
Recurrent Hx UTI in last year,
Hx of UTI with resistant uropathogen,
Hospital acquired UTI,
Urinary catheter,
Anatomical abnormality
Antibiotic use within past month
Symptoms more than one week
Kidney transplantation
Immunosuppression
male
‫‪ UTIs ‬راجعه در زنان سالم غیرباردار‪ ،‬عفونت سه بار یا بیشتر‬
‫طی یک سال‪ ،‬یک مشکل معمول است‪.‬‬
‫‪ :REINFECTION ‬عود عفونت با ارگانیسمی متفاوت‬
‫‪ :RELAPSE ‬عود عفونت با همان ارگانیسم قبلی‬
‫‪ ‬باکتریوری بدون عالمت (در ادرار ‪)>10 5/ml‬‬
‫شایع به خصوص در ساملندان‬
‫‪Significant abacteriuria or Acute‬‬
‫‪Urethral Syndrome‬‬
‫‪ ‬بیمار عالمت دارد ولی باکتری اوری ندارد‪ .‬عمدتا ناش ی از‬
‫کالمیدیا‬
‫‪‬‬
‫اپیدمیولوژی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫متفاوت بسته به سن و جنس‬
‫ً‬
‫در نوزادان زیر ‪ 6‬ماه شیوع ‪ abactriuria‬تقریبا ‪ 1%‬و در پسربچهها‬
‫شایعتر است‬
‫بین سن ‪ 1‬تا ‪ 6‬سالگی‪ UTI ،‬در دختربچهها شایعتر است‪.‬‬
‫ً‬
‫در مدرسه ابتدائی و پیش از بلوغ‪ ،‬شیوع ‪ UTI‬تقریبا ‪ 1%‬است‪.‬گزارش‬
‫شده است که ‪ 5%‬خانم ها قبل از اتمام دبیرستان باکتریاوری‬
‫معنیداری دارند‪.‬‬
‫ً‬
‫در افراد باالی ‪ 65‬سال باکتری اوری تقریبا برابر بین زن و مرد‬
‫در افراد ساکن خانه ساملندان نیز میزان عفونت قابل توجه است‪.‬‬
PREVALENCE OF UTIS

UTI is rare in young and middle-aged men
& often with catheterisation or urological
procedures.
 bacteriuria in elderly men occurs in




10% of those living at home,
20% of those living in nursing homes &
30% of those who are in hospitals
urinary catheter increases the risk almost ten-fold
in hospitalised patients and those in other care
homes.
 pyelonephritis is common in patients who have
been catheterised for over a month.

Gender and sexual contact
Infant and children : Male >> female
Adolescent-menopause : Female >> male
Older age : Female = = male
Women: Short ureter
Sexual contact : colonization of pathogens
in bladder
Spermicidal : Change of normal flora
Men (<50) : Prostate infection, anatomical defects ,
Lack of circumcision, homosexuals
‫اتیولوژی‬
‫‪‬‬
‫ً‬
‫باکتریهای مسبب ‪ UTIs‬معموال از فلور روده میزبان منشأ میگیرند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫شایعترین عامل ‪ UTIs‬ساده اشریشیا کلی(‪ (E.coli‬است که عامل ‪ 85%‬عفونتهای کسب شده از جامعه‬
‫دانسته میشود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ارگانیسمهای دخیل دیگر در عفونتهای ساده شامل‬
‫‪‬‬
‫استافیلوکوکوس ساپروفیتکوس (‪)5-15%‬‬
‫‪‬‬
‫کلبسیال پنومونیه‬
‫‪‬‬
‫پروتئوس‪،‬‬
‫‪‬‬
‫پسودوموناس آئروژینوزا‬
‫‪‬‬
‫و انتروکوک ها (‪ )5-10%‬میباشند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫استاف اپیدرمیدیس ‪ :‬آلودگی محسوب می شود‪.‬‬
‫ادامه اتیولوژی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫• ‪Complicated UTI‬‬
‫ً‬
‫‪ E.coli‬پاتوژنی است که مکررا جدا شده است اما علت کمتر از ‪ 50‬درصد عفونتها‬
‫دانسته میشود‪.‬‬
‫ارگانیسمهای دیگری که دیده شدهاند عبارتند از‬
‫پروتئوس‪،‬‬
‫کلبسیال پنومونیه‪،‬‬
‫انتروباکتر‪،‬‬
‫پسودوموناس آئروژینوزا‪،‬‬
‫استافیلوکوک و‬
‫انتروکوک‬
‫‪ ‬انتروکوک دومین ارگانیسم شایعی بوده است که دربیماران بستری جدا شده است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ً‬
‫این یافتهها احتماال با استفاده از نسل سوم سفالوسپورینهای آنتیبیوتیک در ارتباط است‪،‬‬
‫این دسته در برابر انتروکوک فعال نیستند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫انتروکوک مقاوم به وانکومایسین موضوع اصلی درمان عفونت است زیرا ارگانیسمها به‬
‫درمآنهای آنتیمیکروبیال کمتری حساس هستند‪.‬‬
‫‪ ‬عفونتهای استافیلوکوکوس اورئوس ممکن است از مجاری ادراری ناش ی شوند‪ ،‬اما‬
‫ً‬
‫معموال در نتیجه باکتریمی ناش ی از آبسههای متاستاتیک در کلیه ایجاد میشوند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫کاندیدا عامل مسبب معمول ‪UTI‬‬
‫در افرادی ‪critically ill‬هستند‬
‫‪‬‬
‫و یا بصورت مزمن سوند دارند‪ ،‬است‬
PATHOGENESIS



Bacterial Invasion

Ascending route 95%

Hematogenous

Lymphatic
Ascending route via the urethra

Men longer urethra/prostatic secretions

Women shorter urethra/colonization
Chance of infection increased by obstruction or
foreign body
PATHOGENESIS

After bacteria enter the urinary tract, infection
depends on

Bacteria virulence

Size of inoculum

Host defenses
‫مکانیسم های دفاعی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ادرار به واسطه ‪pH‬پائین‪ ،‬اسمواللیته باال‪ ،‬غلظت باالی اوره و اسیدهای ارگانیک‬
‫ورود باکتری به مثانه باعث تحریک ادرار کردن میشود که همراه با افزایش دیورز و تخلیه مؤثر مثانه‬
‫است‬
‫گلیکوزامین گلیکان‬
‫پروتئین تام هورسفال (‪ )Tamm- horsfall‬یک گلیکوپروتئین تولید شده به وسیله شاخه‬
‫باالرونده هنله و توبول دیستال است که به داخل ادرار ترشح میشود‬
‫ایمونوگلوبولین های ‪ G‬و ‪A‬‬
‫وجود الگتوباسیل ها در واژن و استروژن‬
Risk Factors
•
•
•
•
•
•
•
Obstruction - congenital, stones
Foreign objects - stones, colonization
Reflux
Retention
Diabetes Mellitus
Age
Alteration of vaginal flora - antibiotics.
spermicide
• Insertive rectal intercourse
*
 Conditions resulting in residual urine volumes
* Prostatic hypertrophy
* Urethral strictures
* Calculi
* Tumors
* Bladder diverticula
* Anticholinergic drugs
* Neurologic malfunctions
associated with stroke
* Diabetes
* Spinal cord injuries
* Tabes dorsalis
* Other neuropathies
21
Predisposing Factors
• Vesicoureteral reflux: urine forced up ureters
to kidneys
– Increased UTI incidence, pyelonephritis, renal
damage
– May result from congenital abnormality, bladder
overdistension from obstruction
• Other risk factors
– Pregnancy
– Urinary catheterization
– Mechanical instrumentation – Spermicide/diaphragm
use
22
‫تظاهرات بالینی‬
UTI Clinical Presentation: Adults
Signs and symptoms
Lower UTI: dysuria, urgency, frequency, nocturia, suprapubic heaviness
Gross hematuria
Upper UTI: flank pain, fever, nausea, vomiting, malaise
Physical examination
Upper UTI: costovertebral tenderness
Laboratory tests
Bacteriuria
Pyuria (white blood cell count > 10/mm3)
Nitrite-positive urine (with nitrite reducers)
Leukocyte esterase-positive urine
Antibody-coated bacteria (upper UTI)
24
‫ً‬
‫• بیماران مسن معموال عالئم ادراری خاص ی تجربه نمیکنند اما‬
‫تظاهراتی مانند تغییر سطح هوشیاری‪ ،‬عادات غذایی یا عالئم گوارش ی‬
‫در آنها دیده میشود‪.‬‬
‫ً‬
‫• بیماران دارای سوند پیشابراهی یا آسیبهای نورولوژیک معموال عالئم‬
‫مجاری تحتانی ندارند در حالی که درد پهلو و تب میتواند قابل‬
‫تشخیص باشد‬
Urine Collection
• Midstream clean-catch method
• Preferred for routine collection
• Clean urethral opening area
• Void and discard 20 to 30 mL
• Collect next part of urine flow
• Process immediately
• Refrigerate as soon as possible
• Specimens at room temperature for several hours may have falsely
elevated bacterial counts
26
Urine Collection
 Catheterization

Uncooperative patients

Patients unable to void urine

Results reliable with careful aseptic technique

May introduce bacteria into bladder

Associated with infection in 1% to 2% of patients
27
Bacterial Count
UTI diagnosis based on significant numbers of
bacteria in urine
 Urine
microscopic examination easy-toperform; reliable for presumptive diagnosis
 May prepare Gram stain of unspun or
centrifuged urine
 >1 organism per oil-immersion field in
uncentrifuged specimen correlates with
>100,000 bacteria/mL of urine

29
Pyuria
• Microscopic examination for leukocytes
• Definition: white blood cell (WBC) count >10
WBC/mm3 of urine
‫• وجود پیوری در بیمار عالمتدار نشانه باکتریاوری عالمتدار است‬
ً
‫• پیوری یک عالمت غیراختصاص ی است و فقط نشان دهنده وجود التهاب و نه لزوما‬
‫عفونت است‬
• Sterile pyuria associated with urinary tuberculosis,
chlamydial, fungal urinary infections
31
Hematuria and Proteinuria
 Hematuria
 Microscopic or gross
 Common in UTI patients
 Nonspecific
 May indicate other disorders
 Renal calculi
 Tumors
 Glomerulonephritis
 Proteinuria common with infection
32
Chemistry
• Common dipstick test
– Detects nitrite formed by nitrate reducing bacteria
– False-positives uncommon
– False-negatives more common; bacteria do not
reduce nitrate
• Gram-positive organisms
• P. aeruginosa
‫ تخلیه مکرر و ادرار‬،‫پایین ادرار‬pH ‫• دالیل دیگر نتایج کاذب شامل‬
‫رقیق میباشند‬
33
‫‪ ‬تست لکوسیت استراز یک تست غربالگری سریع برای پی بردن به وجود پیوری است‪.‬‬
‫لکوسیت استراز در گرانولهای اولیه نوتروفیلی موجودند و نشانه وجود ‪WBCs‬‬
‫میباشند‪.‬‬
‫‪ ‬این تست یک آزمون حساس و به شدت اختصاص ی برای پی بردن به وجود بیش از‬
‫‪ 10WBC/mm3‬ادرار میباشد‬
‫کشت ادرار‬
‫• ‪Gold standard‬روش تشخیص ی ‪ UTI‬کشت ادراراست‬
‫• بخش قابل توجهی ازبیماران مبتال به ‪ UTIs‬چه عالمتدار و چه بدون‬
‫عالمت‪ ،‬کمتر از‪ 10 5/ml‬باکتری درادراردارند‪.‬‬
‫• تعیین حساسیت ارگانیسم‬
‫درمان‬
‫اهداف درمان ‪UTI‬عبارتند از‪:‬‬
‫‪-1‬پیشگیری یا درمان عواقب سیستمیک عفونت‬
‫‪-2‬ریشهکنی ارگانیسمهای مهاجم‬
‫‪-3‬جلوگیری از راجعه شدن عفونت‬
‫انتخاب اولیه عامل ضدمیکروبی درمان ‪ UTI‬براساس‬
‫• شدت عالئم و نشانه های موجود‪،‬‬
‫• محل عفونت‬
‫• و همچنین پیچیده یا غیرپیچیده بودن عفونت‬
‫• دیگرموارد شامل حساسیت به آنتیبیوتیک‪ ،‬عوارض جانبی مورد انتظارو قیمت‬
‫دارو میباشند‪.‬‬
‫‪ ‬سرعت فیلتراسیون گلومرو لی بیمار (‪ )GFR‬و‬
‫‪ ‬وجود یا عدم وجود ترشح فعال‬
‫‪ ‬سولفونامیدها‪ ،‬تتراسیکلین ها و امینوگلیکوزیدها فیلتره میشوند‬
‫‪ ‬بتا الکتام ها و فلوروکینولون ها هم فیلتر می شوند وهم ترشح‬
‫‪ ‬توانایی ریشهکن کردن باکتری از ادرار در ارتباط مستقیم با‬
‫حساسیت میکروارگانیسم و غلظت قابل دستیابی عامل ضد‬
‫میکروبی در ادرار است‪.‬‬
‫‪ ‬رابطه ضعیفی بین سطح خونی دارو و ریشهکنی باکتری از ادرار‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫‪ ‬هیدراسیون با مایعات برای رقیقسازی سریع باکتری و برداشت‬
‫عفونت مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬‬
‫‪ ‬یک فاکتور مهم میزان حجم باقیمانده پس از تخلیه ادرار میباشد‪.‬‬
CRANBERRY JUICE
‫؟؟‬: ‫ اسیدی کردن ادرار‬
 High oxalate content risk urolithiasis
Management
 Acidifying urine with systemic agents not recommended
 Lactobacillus probiotics
 May aid in preventing female UTIs
 Lowers vaginal pH which decreases E. coli colonization
 Topical estrogen replacement may help prevent recurrent
UTIs in postmenopausal women
 Decreases vaginal Lactobacillus
 Decreases pH and E. coli colonization
 Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (100 mg
twice daily for 5 days) is an appropriate choice for
therapy due to minimal resistance and propensity for
collateral damage (defined above) and efficacy
comparable
to
3
sulfamethoxazole (A-I).
days
of
trimethoprim
Trimethoprim-sulfamethoxazole (160/800 mg [1 double
strength tablet] twice-daily for 3 days) is an appropriate
choice for therapy, given its efficacy as assessed in numerous
clinical trials, if local resistance rates of uropathogens
causing acute uncomplicated cystitis do not exceed 20% or if
the infecting strain is known to be susceptible (A-I).
i. The threshold of 20% as the resistance prevalence at which
the agent is no longer recommended for empirical treatment
of acute cystitis is based on expert opinion derived from
clinical, in vitro, and mathematical modeling studies (B-III).
Fosfomycin
Fosfomycin trometamol (3 g in a single dose) is an
appropriate choice for therapy where it is available due
to minimal resistance and propensity for collateral
damage, but it appears to have inferior efficacy
compared with standard shortcourse regimens
according to data submitted to the US Food and Drug
Administration (FDA) and summarized in the Medical
Letter (A-I)
The fluoroquinolones, ofloxacin, ciprofloxacin, and
levofloxacin, are highly efficacious in 3-day regimens (A-
I) but have a propensity for collateral damage and should
be reserved for important uses other than acute cystitis
and thus should be considered alternative antimicrobials
for acute cystitis (A-III).
Outpatient Antimicrobial Therapy for Lower
Tract Infections in Adults
Indications
Uncomplicated
DS, double strength
Antibiotic
Dosea
Interval
Duration
Trimethoprimsulfamethoxazol
e
1 DS tablet
Twice a day
3 days
Ciprofloxacin
250 mg
Twice a day
3 days
Norfloxacin
400 mg
Twice a day
3 days
Levofloxacin
250 mg
Once a day
3 days
Amoxicillin
500 mg
Twice a day
5-7 days
Amoxicillinclavulanate
500 mg
Every 8 hours
5-7 days
Trimethoprim
100 mg
Twice a day
3 -5days
Nitrofurantoin
monohydrate
( macrocrystal)
100 mg
Twice a day
5 days
Fosfomycin
3g
Single dose
1 day
aDosing
intervals for normal renal function.
47
Outpatient Antimicrobial Therapy for Lower
Tract Infections in Adults
Indications
Complicated
Recurrent
infections
Antibiotic
Dosea
Interval
Duration
Trimethoprimsulfamethoxazole
1 DS tablet
Twice a day
7–10 days
Trimethoprim
100 mg
Twice a day
7–10 days
Ciprofloxacin
250–500 mg
Twice a day
7–10 days
Levofloxacin
250 mg
Once a day
10 days
750 mg
Once a day
5 days
Amoxicillinclavulanate
500 mg
Every 8 hours
7–10 days
Nitrofurantoin
50 mg
Once a day
6 months
Trimethoprimsulfamethoxazole
1/2 SS tablet
Once a day
6 months
SS, single strength; DS, double strength
aDosing
intervals for normal renal function.
48
Oral ciprofloxacin (500 mg twice daily) for 7 days, with
or without an initial 400-mg dose of intravenous
ciprofloxacin, is an appropriate choice for therapy in
patients not requiring hospitalization where the
prevalence of resistance of community uropathogens
to fluoroquinolones is not known to exceed 10% (A-I).
 If an initial one-time intravenous agent is used, a long acting
antimicrobial, such as 1 g of ceftriaxone or a consolidated 24-h
dose of an aminoglycoside, could be used in lieu of an
intravenous fluoroquinolone (B-III).
 If the prevalence of fluoroquinolone resistance is thought to
exceed 10%, an initial 1-time intravenous dose of a long-acting
parenteral antimicrobial, such as 1 g of ceftriaxone (B-III) or a
consolidated 24-h dose of an aminoglycoside, is recommended
(B-III).
 Oral trimethoprim-sulfamethoxazole (160/800 mg
[1mdouble-strength tablet] twice-daily for 14 days) is
an appropriate choice for therapy if the uropathogen is
known to be susceptible (A-I).
 If trimethoprim-sulfamethoxazole is used when the
susceptibility is not known, an initial intravenous dose
of a long-acting parenteral antimicrobial, such as 1 g of
ceftriaxone (B-II) or a consolidated 24-h dose of an
aminoglycoside, is recommended (B-III).
Outpatient Antimicrobial Therapy for Lower
Tract
Infections
in
Adults
Indications
Antibiotic
Dose
Interval
Duration
a
Acute urethral
syndrome
Trimethoprimsulfamethoxazol
e
1 DS tablet
Twice a day
Azithromycin
1g
Single dose
Doxycycline
100 mg
Twice a day
7 days
Trimethoprimsulfamethoxazol
e
Ciprofloxacin
1 DS tablet
Twice a day
14 days
500 mg
Twice a day
7 days
Levofloxacin
250 mg
Once a day
7 days
750 mg
Once a day
5 days
500 mg
Every 8 hours
14 days
Failure
of trimethoprimsulfamethoxazole
Acute pyelonephritis
Amoxicillinclavulanate
DS, double strength
aDosing
intervals for normal renal function.
3 days
52
Empirical UTI Treatment
Diagnosis
Pathogens
Treatment Recommendation
Comments
Acute
uncomplicated
cystitis
Escherichia coli
1. Trimethoprimsulfamethoxazole x 3 days (A, I)
Short-course therapy
more effective than
single dose
Staphylococcus
saprophyticus
2. Fluoroquinolone x 3 days (A, II)
β-Lactams as a group
are not as effective in
acute cystitis
then trimethoprim/sulfa
methoxazole or the
fluoroquinolones
3. Nitrofurantion x 7 days (B, I)
4. β-lactams x 3 days (E, III)
Pregnancy
As above
1. Amoxicillin clavulanate x 7
days
2. Cephalosporin x 7 days
Avoid trimethoprimsulfamethoxazole
during third trimester
3. Trimethoprimsulfamethoxazole x 7 days
53
Empirical UTI Treatment
Diagnosis
Pathogens
Treatment Recommendation
Comments
1. Quinolone x 14 days (A, II)
Can be managed as
outpatient
Acute pyelonephritis
Uncomplicated
E. coli
Complicated
2. Trimethoprim-sulfamethoxazole
(if susceptible) x 14 days (B, II)
Gram-positive 1. Amoxicillin or amoxicillinbacteria
clavulanic acid x 14 days (B, III)
E. coli
1. Quinolone x 14 days (B, III)
Proteus
mirabilis
Klebisella
pneumoniae
2. Extended-spectrum penicillin
plus aminoglycoside (B, III)
Severity of illness will
determine duration of
IV therapy; culture
results should direct
therapy
Oral therapy may
complete 14 days of
therapy
Pseudomonas
aeruginosa
Enterococcus
faecalis
54
Empirical Prostatitis Treatment
Diagnosis Pathogens
Treatment Recommendation Comments
Prostatitis
E. coli
1. TrimethoprimAcute prostatitis may
sulfamethoxazole x 4–6 weeks require IV therapy initially
K. pneumoniae
2. Quinolone x 4–6 weeks
Proteus spp.
Chronic prostatitis may
require longer treatment
periods or surgery
P. aeruginosa
55
Commonly Used Antimicrobial
Agents in UTI Treatment
Agent
Comments
Oral therapy
Sulfonamides
These agents generally have been replaced by more agents due to
resistance.
Trimethoprimsulfamethoxazole
This combination is highly effective against most aerobic enteric
bacteria except Pseudomonas aeruginosa. High urinary tract tissue
levels and urine levels are achieved, which may be important in
complicated infection treatment. Also effective as prophylaxis for
recurrent infections.
Penicillins
Ampicillin is the standard penicillin that has broad-spectrum activity.
Increasing Escherichia coli resistance has limited amoxicillin use in
acute cystitis. Drug of choice for enterococci sensitive to
penicillin. Amoxicillin-clavulanate is preferred for resistance
problems.
Ampicillin
Amoxicillin-clavulanic
acid
56
Commonly Used Antimicrobial
Agents in UTI Treatment
Agent
Comments
Oral therapy
Cephalosporins
Cephalexin
Cefaclor
There are no major advantages of these agents over other
agents in the treatment of UTIs, and they are more expensive.
They may be useful in cases of resistance to amoxicillin and
trimethoprim–sulfamethoxazole. These agents are not active
against enterococci.
Cefadroxil
Cefuroxime
Cefixime
Cefprozil
Cefpodoxime
57
Commonly Used Antimicrobial
Agents in UTI Treatment
Agent
Comments
Oral therapy
Tetracyclines
Tetracycline
Doxycycline
Minocycline
Fluoroquinolones
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Levofloxacin
These agents have been effective for initial episodes of urinary tract
infections; however, resistance drops rapidly, and their use is
limited. These agents also lead to candidal overgrowth. They are
useful primarily for chlamydial infections.
The newer quinolones have a greater spectrum of activity,
including P. aeruginosa. These agents are effective
for pyelonephritis and prostatitis. Avoid in pregnancy and
children. Moxifloxacin should not be used owing to inadequate
urinary concentrations.
Nitrofurantoin
This agent is effective as both a therapeutic and prophylactic agent
in patients with recurrent UTIs. Main advantage is the lack of
resistance even after long courses of therapy. Adverse effects may
limit use (GI intolerance, neuropathies, pulmonary reactions).
Azithromycin
Fosfomycin
Single-dose therapy for chlamydial infections.
Single-dose therapy for uncomplicated infections.
58
Commonly Used Antimicrobial
Agents in UTI Treatment
Agent
Parenteral therapy
Aminoglycosides
Gentamicin
Tobramycin
Amikacin
Penicillins
Ampicillin
Ampicillin-sulbactam
Ticarcillin-clavulanate
Piperacillin-tazobactam
Fluoroquinolones
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Comments
Gentamicin and tobramycin are equally effective; gentamicin is less
expensive. Tobramycin has better pseudomonal activity, which may be
important in serious systemic infections.
Amikacin generally is reserved for multiresistant bacteria.
These agents generally are equally effective for susceptible bacteria.
The extended-spectrum penicillins are more active against P.
aeruginosa and enterococci and often are preferred over
cephalosporins. They are very useful in renally impaired patients or
when an aminoglycoside is to be avoided.
These agents have broad-spectrum activity against both gram-negative
and gram-positive bacteria. They provide urine and high-tissue
concentrations and are actively secreted in reduced renal function.
59
Commonly Used Antimicrobial
Agents in UTI Treatment
Agent
Comments
Parenteral therapy
Cephalosporins, first-,
second-, and thirdgeneration
Second- and third-generation cephalosporins have a broad
spectrum of activity against gram-negative bacteria but are not
active against enterococci and have limited activity against P.
aeruginosa. Ceftazidime and cefepime are active against P.
aeruginosa. They are useful for nosocomial infections and
urosepsis due to susceptible pathogens.
Carbapenems/Monobactam These agents have broad spectrum of activity, including grams
positive, gram-negative, and anaerobic bacteria.
Imipenem-cilastatin
Meropenem
Ertapenem
Aztreonam
Imipenem and meropenem are active against P. aeruginosa and
enterococci, butertapenem is not. All may be associated with
candidal superinfections.
A monobactam that is only active against gram-negative bacteria,
including some strains of P. aeruginosa. Generally useful for
nosocomial infections when aminoglycosides are to be avoided and
in penicillin-sensitive patients.
60
The Role of Phenazopyridine
• Just for 48h
• To manage dysuria
• An AZO dye
• ADRs:
• GI
• Urine discoloration
• Hemolysis (G6PD deficiency)
• Thrombocytopenia
• AKI
• Hepatitis
Sulfamethoxazole/Trimethoprim
• Class: sulfonamide
• Adverse events
– Anemia,
thrombocytopenia
– Increased LFTs
– Nausea/vomiting
– Stevens-Johnson
Syndrome
• Contraindications
– Hypersensitivity to sulfa
drugs or trimethoprim
– Infants <2 months
– Megaloblastic anemia
• Dosage forms
– Injection
– Suspension
– Tablet
• Palatability: tolerable
• Mainly TMP/SMX (Bactrim, Septra)
•
•
•
•
•
Sulfonamide side effects:
Steven-Johnson syndrome
Skin rash
Solubility low (causes crystalluria)
Serum albumin displaced (causes newborn
kernicterus and potentiation of other serum
albumin-binders like warfarin) so don’t use in late
pregnancy
Nitrofurantoin
• Class: miscellaneous
• Adverse events
–
–
–
–
–
–
Rash
Discoloration of urine
Pancytopenia
Nausea
Vomiting
Discoloration of urine
(dark yellow or brown)
• Contraindications
– Hypersensitivity to
nitrofurantoin
– Renal impairment
– Neonates
• Dosage forms
– Suspension
– Capsule
• Palatability: tolerable
PHARMACOLOGIC THERAPY

Categorize type of infection







Acute uncomplicated cystitis
Symptomatic abacteriuria
Asymptomatic bacteriuria
Complicated UTI
Recurrent infection
Prostatitis
Antibiotic choice based on geographic resistance
patterns and patient's recent antibiotic exposure
65
‫سیستیت ساده حاد‬
‫‪ ‬شایعترین شکل ‪UTI‬‬
‫‪ ‬زنان در سنین باروری و مرتبط با ‪sexual activity‬‬
‫‪E.coli ‬‬
‫‪ ‬انجام ‪U/A‬و سپس درمان‬
‫‪ ‬درمان سه روزه کوتریموکسازول یا فلوروکینولون (سیپروفلوکساسین‪ ،‬لووفلوکساسین‬
‫یا نورفلوکساسین) به درمانهای تک دوز برتری دارند‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از آموکس یسیلین و سولفونامید به دلیل بروز باالی ‪ E.coli‬مقاوم برای‬
‫اغلب زنان بالغ توصیه نمیشود‪.‬‬
‫‪ ‬اگر عالئم به درمان جواب ندادند یا بازگشتند‪ ،‬یک کشت ادراری باید صورت بگیرد‬
‫‪Symptomatic Abacteriuria‬‬
‫ار تعداد باکتری کمتر از ‪5/ml‬‬
‫‪ ‬زنان دارای سوزش ادرار و پیوری هستند اما کشت ادر‬
‫‪ 10‬ادرار را آشکار میسازد‬
‫‪ ‬اغلب این زنان با تعداد اندکی از باکتری کلیفرم شامل ‪ ،E.coli‬استافیلوکوکوس یا‬
‫کالمیدیا تراکوماتیس آلوده شدهاند‪ .‬از عوامل دیگر میتوان نایسریا گنوره و گاردنال‬
‫واژینالیس و اوروپالسما اورالیتیکوم را نام برد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان سه روزه با کوتریموکسازول موثر است اگر پاسخ نداد ابتدا کشت ادرار انجام‬
‫می شود وسپس درمان‬
Asymptomatic Bacteriuria
• 2 consecutive urine cultures with > 105
organisms/mL of same organism without
urinary symptoms
• Most patients elderly or pregnant women
• Patients typically respond to treatment;
however, relapse and reinfection common
• Chronic asymptomatic bacteriuria difficult to
eradicate
68
Asymptomatic Bacteriuria
 Management
depends on age and whether
patient is pregnant
 Children

Greater risk of renal scarring/long-standing renal
damage

Treat with conventional therapy for symptomatic
infection

Greatest risk of renal damage at ages < 5 years
69
Complicated UTI
70
‫پیلونفریت حاد‬
‫• تظاهرتب باال )]‪ (>38/3oc[100/9of‬و درد پهلوی شدید‬
‫• درصورت تهوع ‪ ،‬استفراغ و دهیدراتاسیون ‪ :‬درمان تزریقی‬
‫• عالئم خفیف تا متوسط‪ :‬درمان خوراکی‪ 14 :‬روز‬
‫• درمان انتخابی ‪ :‬کوتریموکسازول ‪ ،‬فلوروکینولون‬
‫• انتروکوک ‪ :‬درمان با پنی سیلین‬
‫• یک فلوروکینولون داخل وریدی‪ ،‬یک آمینوگلیکوزید با یا بدون آمپیسیلین و همچنین‬
‫آمینوگلیکوزید با یا بدون آمپیسیلین و همچنین سفالوسپورینهای وسیع الطیف با یا بدون‬
‫سفالوسپورینهای وسیع الطیف با یا بدون آمینوگلیکوزید‬
‫‪ ‬اگر بیمار در ‪ 6‬ماه اخیر در بیمارستان بستری بوده است‪ ،‬سوند ادراری دارد‪ ،‬یا در‬
‫مراکز نگهداری و مراقبت فعالیت میکند‪ ،‬احتمال پسودوموناس آئروژینوزا و‬
‫انتروکوکس ی و همچنین ارگانیسمهای مقاوم باید در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫‪ ‬در این شرایط‪ ،‬سفتازیدم‪ ،‬تیکارسیلین‪-‬کالوالنات‪ ،‬پیپراسیلین‪ ،‬آزترونام‪ ،‬مروپنم یا‬
‫ایمیپنم در ترکیب با آمینوگلیکوزید توصیه میشود‬
‫ً‬
‫• معموال تا روز سوم درمان‪ ،‬تب بیمار قطع خواهد شد و به صورت واضحی‬
‫عالئم کاهش مییابد‪ .‬به طور کلی بعد از اینکه تب بیمار قطع شد‪ ،‬میتوان‬
‫درمان وریدی را قطع کرد و درمان خوراکی را جایگزین کرد و برای یک دوره دو‬
‫هفتهای ادامه داد‪.‬‬
‫• پیگیری کشت ادرار بعد از کامل شدن درمان‪ ،‬دوهفته بعد باید صورت بگیرد و‬
‫از پاسخ رضایت بخش اطمینان حاصل شود‪.‬‬
‫‪Recurrent Infections‬‬
‫‪ 80% ‬موارد عفونت مجدد هستند که بازگشت عفونت با ارگانیسم متفاوتی از‬
‫ارگانیسم جداسازی شده در عفونت قبلی است‪.‬‬
‫‪ ‬عفونتهای مجدد را میتوان به دو گروه تقسیمبندی کرد‪ :‬افراد دارای کمتر از ‪-3‬‬
‫‪ 2‬عفونت در سال و کسانی که به تعداد بیشتری عفونت در سال مبتال میشوند‪.‬‬
‫‪ ‬انتخابهای درمانی عبارتند از‪ :‬خوددرمانی‪ ،‬درمان پس از آمیزش‪ ،‬پروفیالکس ی‬
‫با دوز کم به صورت پیوسته‬
‫• در بیماران با تعداد عفونت کمتر از سه بار در سال‪ ،‬هراپیزود باید به عنوان یک عفونت جداگانه‬
‫درمان شود‪ .‬دوره درمان کوتاه در این شرایط مناسب است‬
‫• در بیماران با تعداد دفعات بیشتر عفونت در سال‪ ،‬بدون عامل مستعد کننده‪ ،‬درمان طوالنی‬
‫مدت پروفیالکس ی جایگزین میشود‬
‫• کوتریموکسازول (نصف قرص ‪ ،)ss‬فلوروکینولون (لووفلوکساسین ‪ 500mg‬روزانه) و‬
‫نیتروفورانتوئین (‪ 50-100mg‬روزانه) میتوانند میزان بروزعفونت مجدد راکاهش دهند‪.‬‬
‫ً‬
‫• درمان عموما به مدت ‪ 6‬ماه تجویزمیشود و طی آن کشت ادرارماهانه پیگیری میشود‬
‫‪RELAPSE‬‬
‫‪ 20% ‬باقیمانده ‪ UTIs‬راجعه‪ ،‬عود عفونت هستند که باقی ماندن عفونت با‬
‫ارگانیسم مشابهی که تحت درمان قرار گرفته است‪ ،‬میباشد‬
‫‪ ‬درگیری کلیوی در بیمار‪ ،‬نقص ساختاری مجاری ادراری یا پروستاتیت باکتریال مزمن‬
‫‪ ‬باید تحت درمان دو هفتهای قرار بگیرند‪ .‬بیمارانی که پس از دو هفته درمان دچار‬
‫عود عفونت میشوند‪ ،‬درمان باید به مدت ‪ 2-4‬هفته دیگر ادامه یابد‪ .‬اگر بعد از ‪6‬‬
‫هفته درمان‪ ،‬عود عفونت رخ دهد‪ ،‬باید ارزیابی اورولوژیک صورت بگیرد و هرگونه‬
‫انسداد برطرف شود‪ ،‬اگر این امر امکانپذیر نباشد‪ ،‬درمان به مدت شش ماه یا‬
‫بیشتر در نظر گرفته میشود‬
‫‪ UTIS‬طی دوران بارداری‬
‫•‬
‫گشاد شدن شدید لگنچه کلیوی و حالبها‪ ،‬کاهش حرکات پریستالسیس اورترال و کاهش تون مثانه‬
‫•‬
‫افزایش محتوای ادراری آمینواسیدها‪ ،‬ویتامین ها و موادمغذی رشد باکتری را افزایش میدهد‬
‫•‬
‫باکتریاوری بدون عالمت در ‪ 4-7%‬بیماران باردار رخ میدهد‪ .‬از این میان ‪ 20-40%‬به سمت پیلونفریت‬
‫عالمتدارحاد طی بارداری پیشرفت میکنند‬
‫•‬
‫درابتدای حاملگی و هفته ‪ 28‬بارداری باید غربالگری صورت گیرد‬
‫•‬
‫دربیماران با باکتری اوری (با عالمت یا بی عالمت) درمان باید صورت گیرد‬
‫•‬
‫طول مدت درمان ‪ 7‬روزه است‪.‬‬
‫دو راه در سایز های ‪ ۱۸ ، ۱۶ ، ۱۴‬و ‪ ۲۰‬و سه راه سایز ‪۲۲‬‬
‫‪Foly catheter‬‬
‫بیماران دارای سوند‬
‫‪ ‬شایعترین علت عفونت کسب شده از بیمارستان‬
‫‪ ‬روش و طول دوره گذاشتن سوند‪ ،‬باز یا بسته بودن سوند‪ ،‬مراقبت از سیستم سوند‪ ،‬استعداد‬
‫بیمار و تکنیک پرسنل مرکز مراقبتی در گذاشتن سوند‬
‫‪ ‬تب و لکوسیتوز‬
‫‪ ‬هنگامی که باکتریاوری در بیماران بدون عالمت که مدت کوتاهی سوند گذاشته شده است‬
‫(کمتر از س ی روز) اتفاق افتد‪ ،‬از مصرف آنتیبیوتیک سیستمیک باید خودداری شود و سوند‬
‫برداشته شود و درمان مانند یک عفونت پیچیده آغاز شود‬
‫‪ ‬بیماران عالمتدار بایددرمان شوند زیرا خطر پیشرفت به سمت پیلونفریت و باکتریمی وجود‬
‫دارد‪ .‬در بیماران عالمتداری که سوند موجود بیش از دو هفته در محل قرار داده شده است‪،‬‬
‫ً‬
‫باید مجددا با یک واحد استریل جدید سوندگذاری شوند‬
‫‪ ‬شستشوی مداوم مثانه با محلولهای آنتیباکتریال و آنتیسپتیک بروز عفونت را در‬
‫کسانی که از سیستم درناژ باز استفاده میکنند‪ ،‬کاهش میدهد‬
‫‪ ‬مصرف پروفیالکتیک آنتیبیوتیک سیستمیک در بیمارانی که برای کوتاه مدت‬
‫سوندگذاری میشوند‪ ،‬بروز عفونت را در ‪ 4-7‬روز اول کاهش میدهد‪ .‬اما در بیمارانی‬
‫که طوالنی مدت سوندگذاری میشوند‪ ،‬آنتیبیوتیک فقط رفتن به سمت باکتریاوری را‬
‫به تأخیر میاندازد و منجر به پیدایش ارگانیسمهای مقاوم میشود‬
UTI Summary
Type of Infection
Duration of Therapy
Uncomplicated
3 days
Pregnancy
7 days
Pyelonephritis
14 days
Complicated
14 days
82
• Pediatric UTIs are associated with
significant morbidity
– Renal scarring: 20% to 30%
– Hypertension: 10%
• Contribution of vesicoureteral reflux,
recurrent UTIs, and renal scars to
development of end stage renal disease is
unclear
– ESRD: 1%
Vesicoureteral Reflux (VUR)
• Primary reflux: congenital abnormality of insertion of
ureter through the bladder wall
– > 80% spontaneous resolve by first decade of life
• Secondary reflux: develops from elevated
intravesicular pressure from abnormal voiding
patterns or anomalies (eg obstruction)
– Resolution less predictable and based on treating underlying
cause
• Incidence
– General population: 1%-2%
– < 1 year with UTI: 70%
– Adolescent with UTI: 5%
Prevalence
• Neonates: males > females
• Febrile infants 2-24 months1:
< 1 year
 1 year
3%*
7%
2%
8%
Male
Female
*Circumcised 0.2%
• Bacteremia:
– 0-3 mos: 10% of febrile infants
• Recurrence: up to 80%
1American
Academy of Pediatrics, Technical Report: UTI in febrile infants and young children
Risk Factors
• Conditions interfere with complete bladder
emptying
– Neurogenic bladder
– Voiding dysfunction
• Prolonged catheter placement
• Anatomical abnormalities
– Posterior urethral valves
– Ureterocele
– Vesicoureteral reflux
• Sexually active adolescent girls
Clinical Manifestations
Uncomplicated
Dysuria
Urgency
Low-grade fever
Frequency
Suprapubic discomfort
Daytime or noctural
enuresis
Complicated
High fever
Chills
Flank and/or abdominal
pain
Nausea
Vomiting
+/- lower urinary tract
symptoms
Treatment Options
Antibiotic
Dosing
Trimethoprim/sulfamethoxazole 6-12 mg TMP/kg/day PO BID
(Bactrim)
Nitrofurantoin
(Macrodantin)
5-7 mg/kg/day PO QDay
Cefixime
(Suprax)
16 mg/kg/day PO x 1 day
8 mg/kg/dayn PO BID
Cephalexin
(Keflex)
25-50 mg/kg/day PO TID
Amoxicillin
(Amoxil)
40 mg/kg/day PO TID
Outpatient Therapy
• Considerations for oral therapy
–
–
–
–
Spectrum of activity
Tolerability
Bioavailability
Urinary concentration
• Length of therapy
– Complicated: 14 days
– Uncomplicated: 5-10 days
Prostatitis
 Inflammation of prostate gland and surrounding tissue
due to infection
 Acute or chronic
 Rare in young males
 Commonly associated with recurrent infections in
persons >30 years of age
 Up to 50% of males develop some form of prostatitis
90
Prostatitis
• Acute prostatitis
– acute infectious disease
– sudden onset
‫ تندرنس و عالیم ادراری‬، ‫– شروع ناگهانی تب‬
• Chronic prostatitis
–
–
–
–
recurring infection with same organism
incomplete eradication of bacteria
few prostate related symptoms
difficulty urinating, low back pain, perineal pressure
91
PATHOGENESIS AND ETIOLOGY

Gram-negative enteric organisms most frequent pathogens in
acute bacterial prostatitis

E. coli predominant in 75% of cases



other frequently isolated gram-negative organisms

K. pneumoniae

P. mirabilis
less frequently

P. aeruginosa

Enterobacter spp.

Serratia spp.
gonococcal and staphylococcal prostatitis uncommon
92
Pathogenesis and Etiology
• E. coli most common cause of chronic bacterial
prostatitis
• Other gram-negative organisms less common
• Importance of gram-positive organisms in chronic
bacterial prostatitis controversial; isolated in some
studies
▫ S. epidermidis
▫ S. aureus
▫ diphtheroids
93
Prostatitis Clinical Presentation
Signs and symptoms
Acute bacterial prostatitis: high fever, chills, malaise, myalgia, localized pain
(perineal, rectal, sacrococcygeal), frequency, urgency, dysuria, nocturia,
and retention
Chronic bacterial prostatitis: voiding difficulties (frequency, urgency, dysuria),
low back pain, and perineal and suprapubic discomfort
Physical examination
Acute bacterial prostatitis: swollen, tender, tense, or indurated gland
Chronic bacterial prostatitis: boggy, indurated (enlarged) prostate in most
patients
Laboratory tests
Bacteriuria
Bacteria in expressed prostatic secretions
94
95
Prostatitis Treatment
• Treatment goals same as for UTIs
• Acute bacterial prostatitis responds well to
empirical antimicrobial therapy
• Antimicrobials penetrate the prostate: acute
inflammatory reaction alters cellular membrane
barrier between the bloodstream and prostate
• Most patients managed with PO antimicrobials
– trimethoprim-sulfamethoxazole
– fluoroquinolones (e.g., ciprofloxacin, levofloxacin)
96
Prostatitis Treatment
• Other effective agents
– cephalosporins
– β-lactam–β-lactamase combinations
• IV therapy rarely necessary for total treatment
– IV to PO sequential therapy with trimethoprimsulfamethoxazole or fluoroquinolones appropriate
– consider PO conversion after patient afebrile for
48 hours or after 3 to 5 days of IV therapy
97
Prostatitis Treatment
• 4 weeks of antibiotic therapy to reduce
chronic prostatitis risk
• May treat chronic prostatitis for 6 to 12
weeks
• Initiate long-term suppressive therapy for
recurrent infections
– ciprofloxacin three times weekly
– trimethoprim-sulfamethoxazole regular-strength
daily
– nitrofurantoin 100 mg daily
98
Prostatitis Treatment
• Chronic bacterial prostatitis rarely cured
• Bacteria persist in prostatic fluid despite
antibiotic serum concentrations greater than
minimal inhibitory concentrations
– inability of antibiotics to reach sufficient
concentrations in prostatic fluid
– inability
of
antimicrobials
to
cross
prostatic epithelium
99
Prostatitis Summary
• Acute bacterial prostatitis responds well to 4
to 6 weeks of empirical antimicrobial therapy
• Chronic bacterial prostatitis rarely cured
• Best option for chronic bacterial prostatitis:
fluoroquinolones
• Long-term suppressive therapy needed for
recurrent infections
100