Transcript Ethics
Principle of Bioethics and Ethical Analysis Arnuparp Lekhakula M.D., M.S. Department of Internal Medicine Faculty of Medicine Prince of Songkla University Hat Yai, Songkhla, Thailand เด็กหญิงชมพู่ อายุ 6 ขวบ เป็ นลูกคนเดียวของ พ่ อแม่ ได้ รับการวินิจฉัยว่ าเป็ น Neuroblastoma ท่ านจะบอกแก่ พ่อแม่ ของเด็กหญิงชมพู่อย่ างไร? นายบุญรอด อายุ 55 ปี คู่ อาชีพขับรถแท็กซี่ มีบุตรที่ยังอยู่ในวัยเรี ยน 4 คน ภรรยาเป็ นแม่ บ้าน ผู้ป่วยได้ รับการวินิจฉัยว่ าเป็ น inoperable pancreatic carcinoma นางบุญส่ งภรรยาขอร้ องท่ านไม่ ให้ บอกการวินิจฉัย โรคแก่ ผ้ ูป่วย เนื่องจากกลัวว่ าผู้ป่วยจะรั บความจริง ไม่ ได้ ท่ านควรจะทาอย่ างไร? นายชาติชาย อายุ 62 ขวบ เป็ นเบาหวาน มี ประวัติ Chronic arterial insufficiency มาด้ วย gangrene of right foot จาเป็ นต้ องได้ รับการ ผ่ าตัด amputation of right foot แต่ ผ้ ูป่วยปฏิเสธ การผ่ าตัด ท่ านควรจะตัดสินใจอย่ างไร? นายวิจติ ร อายุ 32 ปี อาชีพกรรมการรับจ้ าง มาโรง พยาบาลด้ วย acute appendicitis ได้ รับการผ่ าตัด appendectomy หลังจากนัน้ ทราบว่ า HIV +ve ผู้ป่วยขอร้ องท่ านว่ าอย่ าบอกให้ ภรรยาทราบ ท่ านจะทาอย่ างไร? สถานการณ์ ปัญหาจริยธรรมของแพทย์ สถิตกิ ารฟ้ องร้ องที่แพทยสภา สื่อมวลชน การกระพือโหมความรู้ สึกของมวลชน การแพทย์ เป็ นธุรกิจ การสู้ความกันในศาล เริ่มเป็ นหนทางของรายได้ ประเด็นปั ญหาการฟ้ องร้ องที่แพทยสภา ปฎิบัตเิ วชกรรมไม่ ได้ มาตรฐาน โฆษณาการประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรื อสถาน พยาบาลในลักษณะโอ้ อวดเกินความจริง ไม่ คานึงถึงความปลอดภัยและความสิน้ เปลือง ของผู้ป่วย การทาแท้ ง ออกใบรั บรองแพทย์ เท็จ ขาดความรั บผิดชอบในการติดตามดูแลผู้ป่วย หวังผลประโยชน์ ในเชิงธุรกิจมากเกินควร What is Bioethics? Study of ethical issues arising from biological and medical sciences Varieties of Bioethics Medical ethics Physician-centered Health care ethics Includes nurses & other healthcare professionals Clinical ethics Hospital care decisions with aid of committees and consultants Bioethics in general Includes issues in genetics, reproductive technologies, experimentation, and distribution of life-saving resources Normative Ethics Developing principles that tell us which actions are right, and what we are morally required to do. Normative Theories Deontological theories Associated with German philosopher Immanuel Kant. Consequentialist theories Most well-known theory is utilitarianism. Utilitarians seek to maximize general human happiness or well-being. Famous utilitarian philosophers include John Stuart Mill and Jeremy Bentham. Deontological Theories A type of action is right or wrong no matter what its consequences are. Moral agents have duties which oblige them to do certain types of action. Duties can be specified in the form of rules that must be universally applicable. Persons and their autonomy should be respected at all times. Consequentialist Theories What makes an action right or wrong are its consequences. The consequences of an action can always be measured by a common standard: what it contributes to the good of all who are affected by the action The right action is one that has the maximum beneficial results. The same unit of benefit to any person should be given equal weight. What is Applied Ethics? Use of general moral principles to test the morality of particular actions. Problem for Applied Ethics Presence of competing moral principles Does this make applied ethics subjective? Room for reasoning, argument and justification Ethics is not a matter of taste. Ethical dilemmas are real dilemmas There are no easy answers. Important to learn why people disagree Ethics is about dilemma and the reasons that we give for our choice of action “should do, ought to do” Medicine is about that is the best For the patient Doing the right thing for the patient has not only a factual but also a moral dimension In real life : • Deciding what to do in real life can be complicated • No easy answer • We live in an ethically diverse society • We cannot be saints all the times Primary Goal of Bioethics “to enhance clinicians’ performance or ability to care for patients and family, leading to better quality of care” Bioethics • Doing good, avoiding harm • Provides a process to think through complex problems, balance competing needs, views, opinions, values and beliefs • Provides support to reduce moral distress • Provides education on ethics models and techniques • Provides education on relevant legal and policy issues • Dependent on context/culture CASE I A 30-year-old man, with a common cold. Antibiotics will do no good. The patient requests it. What should you do? Pros Uncertain diagnosis Placebo Satisfy Cons Side-effects Antibiotic resistance False idea Cost Conflicting responsibilities It is the apparent conflict between opposing principles or obligations that gives rise to many ethical problems in medicine. The Core Ethical Questions Question 1 : What does the patient wants ? (Autonomy) Question 2 : What can be done for the patient and what are benefits and harms? (Benificence / Non-maleficence) Question 3 : Are the patient’s requests fair and able to be satisfied? (Justice) Principles of Bioethics • • • • Autonomy Beneficence Non-maleficence Justice Autonomy • Providing patient with information • Enabling patients to make informed medical choices • Respecting patient’s right to refuse treatment • Ensuring openness with patients • Maintaining patient privacy • Helping restore patient’s independence Some Bioethics Issues • • • • • • • • Informed consent Confidentiality Truth telling Withholding information Substitution decision-making Refusal of treatment Advanced directives Maternal-fetal conflict Some Bioethics Issues • • • • • • • • Double effects Withholding life-sustaining treatment Medical futility Mistake Conflict of interest Palliative care Resource allocation Research ethics The Ethical Decision Procedure 1. Recognize that the case raises an important ethical problem 2. What is the dilemma ? 3. What are the alternatives? 4. What are the key consideration? 5. Decide on a resolution to the problem 6. Consider your choice critically Analytic Framework Medical factors Patient Preference Quality of life Contextual features Medical Factors • How was the diagnosis made? • Does it fulfill any of the goals of treatment? • What are the treatment alternatives • Is the proposed treatment useless? • What is the prognosis? Patient Preferences • What does the patient want? • Does the patient have the capacity to decide? If not, who will decide for the patient? • Do family members feel? Quality of Life • Quality of residual life • What is the patient’s subjective acceptance of likely quality of life? • What are the views of the care providers about the quality of life? • Less than minimal? Contextual Features • Social, legal, economic, and institutional circumstances • Cultural belief • Support system and availability e.g. inability to pay for treatment, inadequate social support The Ethics Decision Procedure 7. Action required : Do the right thing! CASE II A 46-year old patient was found to have unresectable pancreatic cancer His wife insisted that staff withhold the diagnosis from him because he is prone to depression What should be done? The Ethics Decision Procedure The problem Ethical dilemma The alternatives The crucial consideration Autonomy Beneficence Non-maleficence Justice The Ethics Decision Procedure The resolution Critical considerations Medical factors Patient preference Quality of life Contextual features Exceptions to Disclosure Patient’s waiver Incapacity of patient Medical emergencies Therapeutic privilege The Ethics Decision Procedure Action required Do The Right Thing Useful References Tom Beauchamp & James Childress, Principles of Biomedical Ethics (Oxford University Press, 1994) Nancy Jecker, Albert Jonsen & Robert Pearlman (editors), Bioethics: An Introduction to the History, Methods, and Practice (Jones & Bartlett, 1997) Robert Veatch (editor), Medical Ethics (Jones & Bartlett, 1997)