Transcript Physical Symptoms

Major Depressive Disorders : clinical
assessment and treatment approach
Manote Lotrakul, M.D.
Department of Psychiatry
Ramathibodi Hospital,
Mahidol University
June 2009
Outline

Clinical presentation

Diagnosis

Pathophysiology

Treatment approach
Epidemiology



F:M ratio is 2:1
Age of onset is from 20-40 yrs of age
Genetics


MZ concordance is 40-50%
DZ concordance is 10-25%
Increased in divorced, separated, widowed
and, possibly, rural
Gender differences in depression
Prevalence rates of depression in
chronic medical disorders
Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.
1993;16(8):1167-1178.
Days of Work Lost per Year
Depression is a disturbance of
MOOD
Defining and measuring depression relies upon
alterations in 4 domains.
• Emotional/mood
state
• Cognitive processes
• Behavioral actions
• Somatic regulation
The continuum of depressive symptom
in the population
Depressive Disorders According to the
DSM-IV







Major depressive disorder
Dysthymic disorder
Depressive disorder NOS
Bipolar disorder-depressed
Mood disorder due to general medical
condition
Substance-induced mood disorder
Adjustment disorder with depressed mood
Other “depressions”

Bereavement

“Sub-syndromal depression”

“Normal” depression (depressed mood)
Diagnostic Criteria for Major Depressive
Episode
Essential Symptoms
1. Depressed mood
2. Loss of interest
Physical Symptoms
3.
4.
5.
6.
Changes in sleep
Change in appetite or weight
Fatigue
Change in psychomotor activity
Psychological symptoms
7. Feelings of guilt or worthlessness
8. Difficulty in thinking, concentrating, or making decisions
9. Recurrent thoughts of death and/or suicidal plans or attempts
Adapted from DSM-IV
Sig
E CAPS
How do depressed patients
present in medical settings?
How do depressed patients present in
primary care?
17%
7%
Somatic
(76%)
Other
% Depressed Patients
Nature of presenting
Psychosocial (N=75)
Prevalence of varying degrees of
somatization 2 (N=1146)
complaints1
69%
Purely
Somatic
Symptoms
1. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.
2. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-35.
50%
11%
≥3 Medically
Unexplained
Symptoms
Denial of
Psychological
Symptoms
Initial presentation
69% presenting with only somatic symptoms

Pain

Sleep disturbance

Fatique

Multiple unexplained symptoms
Simon et al. 1999
Relationship between physical
symptoms and depression
% of patients with
depressive disorders
(n=1000)
Number of physical symptoms
Kroenke K, et al. Arch Fam Med 1994
What are clinical clues to depression?

Unexplained (multiple) somatic complaints

Pain and distress

Disability

Disfigurement

Anxiety and worries
How to diagnose depression ?
How to recognizing Depression?
Are you depressed ?

Affirmative answer is the factor most
consistently associated with DSM-IV criteria
Diagnostic Criteria for Major Depressive
Episode
Essential Symptoms
1. Depressed mood
2. Loss of interest
Physical Symptoms
3.
4.
5.
6.
Changes in sleep
Change in appetite or weight
Fatigue
Change in psychomotor activity
Psychological symptoms
7. Feelings of guilt or worthlessness
8. Difficulty in thinking, concentrating, or making decisions
9. Recurrent thoughts of death and/or suicidal plans or attempts
Adapted from DSM-IV
แนวทางการสั มภาษณ์

ถามอาการทางกาย

ถามอาการอื่นๆ ของภาวะซึมเศร้ า : อาการทางอารมณ์ ความคิด

ให้ โอกาสผู้ป่วยบอกสิ่ งทีค่ ดิ ว่ าสาคัญ

ถามปัจจัยกดดัน

เน้ นทีอ่ ารมณ์ ความรู้ สึก
การซักถามอาการของผู้ป่วย depression

อาการทางร่ างกาย




ช่ วงนีค้ ุณเบื่ออาหารบ้ างไหม ผอมลงไหม เท่ าไร
กลางคืนนอนหลับไหม มีหลับแล้ วตื่นกลางดึกแล้ วนอนต่ อลาบากไหม
มีอาการอ่ อนเพลีย ไม่ มีแรงไหม
อาการทางจิตใจ
ใจคอ หรื อจิตใจช่ วงนีเ้ ป็ นอย่ างไรบ้ าง


มีรู้ สึกจิตใจหม่ นหมอง เศร้ าๆ บ้ างไหม เป็ นมากไหม
มีรู้ สึกเบื่อไปหมด ไม่ เพลิดเพลิน ไม่ แจ่ มใสเหมือนเคยไหม
การซักถามอาการของผู้ป่วย depression

อาการทางความคิด
มีรู้สึกตัวเองไร้ค่า เป็ นภาระแก่คนอื่นไหม
่ หม
 มีรู้สึกท้อแท้ จนบางครั้งรู ้สึกไม่อยากอยูไ

ร่ างกาย
ความคิด
จิตใจ
PHQ-9
http://ramamental.com/phq9.pdf
What happens inside people's
brains when they're depressed?
Hypothalamic-pituitary-adrenal axis
Stress decreases adult neurogenesis

Neurogenesis is decreased by exposure to GCs
and NMDA receptor agonist administration

Stressors : repeated restraint stress, maternal
separation, and psychosocial stress

All result in a decrease in granule neuron
production
Hippocampus
Amygdala
What is causing brain atrophy in depression?
STRESS
Atrophic factor
Glucocorticoids
Dendritic branching
BDNF
Normal survival
and growth
Trophic
factor: Brainderived
neurotrophic
factor
.Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.
Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.
Atrophy/death
of neurons
Stress alters neuroplasticity at
multiple structural levels
a) Chronic stress can reduce the number of dendritic
spines. 8 weeks of postweaning social isolation
produced a significant reduction in dendritic spines
in mPFC in stress rat
b) Chronic stress can reduce the length and complexity
of coritcal dendrites
Pittenger and Duman. Neuropsychopharmacology REVIEWS (2007), 1–22
Total hippocampal volume ( mm3)
Correlation between hippocampal volume
and duration of untreated depression
6,000
R2=0.28
P=0.0006*
5,500
R2=0.28
P=0.0006*
5,000
4,500
4,000
3,500
3,000
0
1,000
2,000
3,000
4,000
Days of untreated depression
38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission
*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression
went untreated.
Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.
Gene–environment interactions produce
a vulnerable phenotype
Responses to several or long lasting stressors in adulthood
depend on genetic predisposition and are modulated by the
history of the individual, particularly during early life
Depression and neuroanatomic
changes
Evidence of correlation between neuroanatomic changes and disease is
rapidly expanding:

Hippocampal volume reduced in major depression

Changes greater with chronic or recurrent disease

Volume changes may persist after resolution

Changes either precede illness onset or originate with chronic illness
Theories on depression and long-term
brain changes

Major depression may result in:

Progressive and cumulative changes to brain

Predisposition to chronicity or recurrence

Suggests that depression may be a
neurodegenerative disorder

Prevention of chronic, recurrent courses of
depression

May require early, vigorous, and complete treatment to
remission
Beyond the Cell Surface:
Neurotrophic Actions of Antidepressants
Antidepressant treatments inhibit 5-HT
and/or NE reuptake or breakdown
Gs
Adenylyl
cyclase
cAMP
Gx
Ca++-dependent
kinases
PKA
Nucleus
Trophic Actions
• Function
• Synaptic
remodeling
• Cell survival
CREB
BDNF
-AR=beta-adrenergic receptor; 1-AR=alpha1-adrenergic receptor; PKA=protein kinase A;
CREB=cAMP response element–binding protein.
A model demonstrating the opposing actions of
stress/depression and antidepressants on
hippocampal plasticity
Monoamine Hypothesis
Receptor Hypothesis: decreased receptor density
Postreceptor Hypothesis
Treatment of Depression

Psychotherapy

Pharmacotherapy

ECT

Others
Treatment Goals of Depression
Treatment
Reduce/Remove
Signs/Symptoms
Restore
Role/
Function
Minimize Relapse/
Recurrence Risk
Major Depressive Disorder:
Treatment Phases
Increased severity
Minimum Amount of
Recommended Treatment
Euthymia
Symptoms
Remission
Recovery
Relapse
Recurrence
Relapse
Response
Syndrome
Treatment phases
Acute
Time
Continuation
Maintenance
Recurrence Becomes More Likely With Each
Episode of Depression
Patients were followed for 3 to 15 years following recovery from
previous episode
1 Episode
50%
2 Episodes
~ 70%
3 Episodes
~ 85%
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3.
3. Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998; 44:348-360.
Stressful Life Events as a “Trigger” for Depression
Progressively Declines
10
Risk
8
Risk (%) of depression
onset per month
6
“Kindling” Phenomenon
With increasing
depressive episodes:
Risk of depression
4
Association with
stressful life events
2
Likelihood of recent life stress*
0
Likelihood of recent life stress*
0
1
2
3
4
5
6
7-8
9-11
No. of previous depressive episodes
*Odds ratio for depression given at least one stressful life event.
Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1243-1251.
Risk (%) of depression onset per month
Prediction of time to recurrence

Higher numbers of previous episodes

Higher levels of general psychopathology and
residual depressive symptoms

More daily hassles, with repeated experiences of
episodes of MDD, less environmental stress is
required to provoke recurrence

Age, age at onset, and gender initially act as risk
factors for recurrence, whereas later, the illness itself
seems to follow its own rhythm regardless of these
predictors
Claudi et al. J Clin Psychiatry May 2006
Remission of Symptoms Is the Goal of
Treatment

Remission of symptoms has been the recommended
goal

Resolution of emotional and physical symptoms

Restoration of full capacity for functioning

Return to work

Resume hobbies/personal interests

Restore personal relationships
Remission or Response ?
Response



>50% reduction in
HAM-D
A patient is better
Clinical trial target
Remission



HAM-D <8 or MADRS
<11
A patient is well
Clinical practice target
Treatment: Which is best?





Less severe symptoms > psychological treatment. Try to
avoid side effects of medication.
Vegetative symptoms and severe symptoms > medication
important
Medication: quicker symptom alleviation than
psychotherapy
Psychotherapy more effective then medication for
prevention of relapse.
Combined treatment most effective for relapse prevention.
การให้ การรักษาด้ วยยา

ใช้ในโรคซึมเศร้าที่มีอาการปานกลางขึ้นไป

ใช้เวลา 1-2 สัปดาห์ อาการทางอารมณ์จึงดีข้ ึนชัด

ไม่มีการติดยา

ยาทุกชนิดมีประสิ ทธิภาพใกล้เคียงกัน

ปัญหาใหญ่คือการกินยาไม่สม่าเสมอ
การให้ ยาระยะยาว


มีอาการของโรคตั้งแต่ 3 ครั้งขึน้ ไป
มีอาการของโรค 2 ครั้ง ร่ วมกับ

มีประวัติโรค mood disorder ในญาติ

มีประวัติอาการกาเริบภายใน 1 ปี หลังการหยุดยาครั้งก่ อน

เริ่มมีอาการครั้งแรกขณะอายุน้อย (ก่ อน 20 ปี )

อาการแต่ ละครั้งทีเ่ ป็ นในช่ วง 3 ปี ก่ อนนั้น เป็ นเร็ว รุนแรง หรื อมีเสี่ ยงต่ ออันตรายถึง
ชีวติ
หลักการดูแลผู้ป่วย

สื่ อสารให้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่ วย

ให้การช่วยเหลือด้านจิตใจและการปรับตัว

ช่วยลดปัญหาด้านต่างๆ

ญาติมีส่วนสาคัญในการช่วยเหลือ
การสื่ อสารให้ ความเข้ าใจเกีย่ วกับการเจ็บป่ วย






บอกว่ าผู้ป่วยเป็ นโรคซึมเศร้ า โดยโรคนีม้ ีอาการสาคัญได้ แก่ …
เป็ นโรคทีพ่ บได้ ไม่ น้อย และรักษาได้ ผลดี
เป็ นโรคๆ หนึ่งทีม่ ีความผิดปกติของสารเคมีในสมอง ไม่ ใช่ เพราะผู้ป่วย
อ่ อนแอ คิดมาก
ไม่ ใช่ โรคจิต เป็ นรุนแรงแค่ ไหนก็ไม่ เป็ นโรคจิต
เมื่อรักษา อาการจะค่ อยๆ ดีขนึ้ ไม่ เห็นแบบผลทันตา
ยาทีใ่ ห้ ไม่ ติด ยาทีก่ นิ ก่ อนนอนไม่ ใช่ ยานอนหลับ
คาแนะนาแก่ ผู้ป่วย

การออกกาลังกาย โดยควรเป็ นการออก
กาลังแบบแอโรบิก

ช่ วงทีย่ งั มีอาการมากอยู่ อย่ าตั้งเป้ าหมายใน
การทางานและการปฏิบัตติ ัวทีย่ ากเกินไป

เลือกกิจกรรมทีท่ าให้ เกิดความรู้ สึกทีด่ ี
พยายามทากิจกรรมทีท่ าร่ วมกับคนอื่น
มากกว่ าทีจ่ ะอยู่คนเดียว
คาแนะนาแก่ ผู้ป่วย

ความรู้ สึกทีเ่ กิดขึน้ นีจ้ ะไม่ คงอยู่ตลอดไป แต่ จะขึน้ ๆ ลงๆ ในแต่ ละช่ วง ช่ วง
ทีอ่ ารมณ์ เศร้ าเบาบางลง จะเป็ นโอกาสทีจ่ เริ่มมีกจิ กรรมทีส่ ร้ างสรรค์ เพื่อให้ มี
ความรู้ สึกทีด่ ขี นึ้

อย่ าด่ วนตัดสิ นใจเรื่ องทีส่ าคัญต่ อชีวติ ในขณะนี้

การแก้ ปัญหาให้ แยกแยะปัญหาให้ เป็ นส่ วนย่ อยๆ จัดเรียงลาดับความสาคัญ
ว่ าเรื่ องไหนควรทาก่ อนหลังแล้ วลงมือทาไปตามลาดับโดยทิง้ ปัญหาย่ อยอื่นๆ
ไว้ ก่อน
คาแนะนาแก่ญาติ




ผู้ป่วยไม่ ได้ อ่อนแอหรื อไม่ สู้
ท่ าทีต่อผู้ป่วยเป็ นไปในทางทีย่ อมรับ
การสนทนากับผู้ป่วย สิ่ งทีผ่ ู้ทที่ ุกข์ ใจ
ต้ องการมากคือ ผู้ทพี่ ร้ อมจะรับฟังปัญหา
ของเขาด้ วยความเข้ าใจ อย่ าเพิง่ ด่ วนให้ คา
แนะ
ระวังการทาร้ ายตนเอง
http://ramamental.com/depression
THANK YOU