Transcript 성전파성질환

성전파성 질환
성빈센트병원
이 승 주
Topics
 Background Information
 “Drips”
 “Sores”
 Role of STDs in HIV Transmission
Background Information
용어의 변천
 Venereal disease (VD), Jean Fernel (1558)
– Syphilis, Gonorrhea, Chancroid
– Lymphogranuloma venereum, Donovanosis
 Sexually transmitted disease (STD), WHO (1974)
– Nonspecific urethritis, trichomoniasis, genital herpes,
genital warts, hepatitis B, and many others
 Sexually transmitted infection (STI), (2000-)
– Asymptomatic infected people
 Reproductive tract infection (RTI)
– Bacterial vaginosis
성병의 증상 및 무증상 감염
Background
1. “Drips” (discharges)
– Gonorrhea
– Chlamydia
– Nongonococcal urethritis / mucopurulent cervicitis
– Trichomonas vaginitis / urethritis
– Candidiasis (vulvovaginal, less problems in men)
성병의 증상 및 무증상 감염
2. “Sores” (ulcers)
– Syphilis
– Genital herpes (HSV-2, HSV-1)
– Others uncommon in South Korea
Lymphogranuloma venereum
Chancroid
Granuloma inguinale
3. “Warts” (condyloma)
– Genital HPV (Condyloma acuminata)
4. Asymptomatic infection
– Chlamydia
Background
“Drips”
–Gonorrhea
–Nongonococcal urethritis
–Chlamydia
–Mucopurulent cervicitis
–Trichomonas vaginitis and urethritis
–Candidiasis
Gonorrhea - 임상양상
Drips
 Urethritis - male
– Incubation: 1-14 d (usually 2-5 d)
–
Sx: Dysuria and urethral discharge (5% asymptomatic)
–
Dx: Gram stain urethral smear (+) > 98% culture
–
Complications
 Urogenital infection - female
– Endocervical canal primary site
–
70-90% also colonize urethra
–
Incubation: unclear; sx usually in l0 d
–
Sx: majority asymptomatic; may have vaginal discharge, dysuria, urination,
labial pain/swelling, abd. pain
–
Dx: Gram stain smear (+) 50-70% culture
–
Complications
Gonorrhea
Source: Florida STD/HIV Prevention Training Center
Drips
Gonorrhea - Gram Stain
Source: Cincinnati STD/HIV Prevention Training Center
Drips
Nongonococcal Urethritis
Source: Diepgen TL, Yihune G et al. Dermatology Online Atlas
Drips
Nongonococcal Urethritis
Drips
 Etiology:
– 20-40% C. trachomatis
– 20-30% genital mycoplasmas (Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitalium)
– Occasional Trichomonas vaginalis, HSV
– Unknown in ~50% cases
 Sx: Mild dysuria, mucoid discharge
 Dx: Urethral smear  5 PMNs (usually 15)/OI field
Urine microscopic  10 PMNs/HPF
Leukocyte esterase (+)
Chlamydia trachomatis
Drips
 More than three million new cases annually
 Responsible for causing cervicitis, urethritis,
proctitis, lymphogranuloma venereum, and pelvic
inflammatory disease
 Direct and indirect cost of chlamydial infections
run into billions of dollars
 Potential to transmit to newborn during delivery
– Conjunctivitis, pneumonia
Laboratory Tests for Chlamydia
 Tissue culture has been the standard
– Specificity approaching 100%
– Sensitivity ranges from 60% to 90%
 Non-amplified tests
– Enzyme Immunoassay (EIA), e.g. Chlamydiazyme
sensitivity and specificity of 85% and 97% respectively
useful for high volume screening
false positives
–
Nucleic Acid Hybridization (NA Probe), e.g. Gen-Probe Pace-2
sensitivities ranging from 75% to 100%; specificities greater than 95%
detects chlamydial ribosomal RNA
able to detect gonorrhea and chlamydia from one swab
need for large amounts of sample DNA
Drips
Laboratory Tests for Chlamydia
(continued)
Drips
 Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs)
– Polymerase chain reaction (PCR)
– Ligase chain reaction (LCR)
– Strand displacement amplification (SDA)
 Sensitivities with PCR and LCR 95% and 85-98%
respectively; specificity approaches 100%
 NAATs ability to detect chlamydia in first void
urine
PCR의 기술적인 문제점
 위음성
– 검사자의 실수, 검체 체취의 문제점
– 기술적인 문제
– 환자의 검체 내에 목적으로 하는 핵산의 양이
적을 때
– 목적으로 하는 핵산의 변이 (Mutation)
– 억제물질 (inhibitor)의 존재
 위양성
– 검사자의 실수, 검체 체취의 문제점
– 목적으로 하지 않은 핵산의 증폭
– 오염 (Contamination)
Dead organism
 PCR은 살아있는 미생물과 죽은 미생물을
구별할 수 없다. 항생제 등의 치료로 인해
세균이 죽더라도 그 DNA는 존재한다.
 치료완료 후 즉각적인 검사는 dead
organism을 검출하여 양성으로 판정하는
문제가 발생할 수 있다.
 따라서 치료 후 F/U PCR 검사는 치료완료 후
최소 3주 이후에 시행한다.
Not a quantitative test
 보통의 PCR 검사는 정량검사가 아닌
정성검사이다. 따라서 PCR은 미생물의
DNA의 존재여부만을 확인하는 것이지 그
미생물의 양을 측정하는 것이 아니다.
Multiplex PCR
 남성 요도염 또는 여성 STI 6종 검사
–
–
–
–
–
–
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis (?? Pathogen이 아닐 가능성)
Trichomonas vaginalis
 한 검체로 동시검사하는 장점
 각 원인균이 동일한 중요성을 가지고 있는가?
Multiplex PCR
 전립선염 15종
–
요도염 6종
–
Escherichia coli
–
Pseudomonas aeruginosa
–
Enterococcus faecalis
–
Proteus spp
–
Staphylococcus aureus
–
Klebsiella spp
–
Strepptpcoccus spp
–
Enterobacter spp
–
Veillonella spp
 상기 원인균들이 실제 전립선염 원인균으로 작용하고
있는가?
PCR 검사요약
 PCR은 미생물을 직접 검출할 수 있는 민감하고
빠르고 정확한 검사이다.
 하지만, 언제든지 위양성과 위음성과 같은
기술적인 문제점이 발생할 수 있다.
 따라서 엄격한 정도관리 (strict quality control
program)가 필요하다.
– 검사하는 의사 또는 의료인
– 검사대행업체
 또한 이러한 이유 때문에 임상적 적용에도 신중을
요한다.
올바른 검체채취와 검체의 보관
 모든 검체가 PCR검사에 이용 가능
– 남성 Urethral swab (전용 면봉 및 운반키트가 추천됨)
– 여성 Cervical swab (전용 면봉 및 운반키트가 추천됨)
– 여성 Vaginal swab (전용 면봉 및 운반키트가 추천됨)
– 여성 Self-collected vaginal swab (우편을 통한 집단검진
screening에 주로 이용)
– 남성, 여성 Urine (First-voided urine)
Urine
 비침습적 검체로 선호됨
 단, 다음 사항에 주의
– First-catch voided urine for urethritis
– 적어도 2시간 이상 참거나 first morning urine
– 검체의 보관은 냉장고에
– 도말검체는 2℃–27℃에서 5일, 2℃–8℃에서 7일간
보관이 가능하며, 소변검체는 상온에서는 24시간,
2℃–8℃에서는 5일까지 보관이 가능
치료
 Gonorrhea
– Spectinomycin 2g IM once
– Ceftriaxone 250mg IM once
 Chlamydia and other NGU
– Azithromycin 1g PO single dose
– Doxycyclin 100mg bid for 7 days
 Trichomoniasis
– Metronidazole 2g PO single dose
– Metronidazole 500mg bid for 7 days
– 술 먹지 마세요!
Recurrent urethritis
 원인
– 항생제 내성
– 약을 제대로 먹지 않음
– 파트너 치료 안됨
– Trichomonas vaginalis
– HSV urethritis
– 다른 문제? : urethral foreign bodies, periurethral
fistula, abscess
 치료
– Longer duration of treatment
– Azithromycin ↔ Doxycycline
– Metronidazole 2g PO once
“Sores”
–Syphilis
–Genital Herpes (HSV-2, HSV-1)
Genital Ulcer Diseases –
Does It Hurt?
 Painful
– Chancroid
– Genital herpes simplex
 Painless
– Syphilis
– Lymphogranuloma venereum
– Granuloma inguinale
Sores
Syphilis - Clinical course
Primary Syphilis - 임상양상
Sores
 Incubation: 10-90 days (average 3 weeks)
 Chancre
– Early: macule/papule  erodes
– Late: clean based, painless, indurated ulcer with smooth firm
borders
– Unnoticed in 15-30% of patients
– Resolves in 1-5 weeks
– HIGHLY INFECTIOUS
Primary Syphilis Chancre
Source: Florida STD/HIV Prevention Training Center
Sores
Secondary Syphilis - 임상양상
 Represents hematogenous dissemination of
spirochetes
 Usually 2-8 weeks after chancre appears
 Findings:
– rash - whole body (includes palms/soles)
– mucous patches
– condylomata lata - HIGHLY INFECTIOUS
– constitutional symptoms
 Sn/Sx resolve in 2-10 weeks
Sores
Secondary Syphilis:
Generalized Body Rash
Source: CDC/NCHSTP/Division of STD Prevention, STD Clinical Slides
Sores
Secondary Syphilis Rash
Source: Florida STD/HIV Prevention Training Center
Sores
Secondary Syphilis –
Condylomata Lata
Source: Florida STD/HIV Prevention Training Center
Sores
Syphilis - Testing Strategies
 Routine Screening –
– Nontreponemal test + Confirmatory treponemal test
– VDRL (or RPR) + TPHA – Best combination
 Follow-up & Monitoring after treatment
– 치료 전 반드시 titer!! (Nontreponemal test
titer )
– VDRL titer or RPR titer
– 같은 방법으로 F/U (ex. VDRL  VDRL)
Response of VDRL titer to therapy
Antibody response in Syphilitic infections
Syphilis - Treatment
 Benzathine Penicillin G 240만 IU IM (한올제약
마이신주)
– Primary, secondary, early latent : once
– Late latent or unknown duration : three doses at 1-week
interval
 Aqueous crystalline Penicillin G IV (근화제약
페니실린지칼륨주)
– Neurosyphilis




Doxycycline PO
Tetracycline PO
Ceftriaxone IM or IV
Azithromycin PO
Syphilis - Follow-up
 VDRL titer (RPR titer)
 Every 3 – 6 months
 Until seronegative or serofast
 If not, CSF examination
 Persistent syphilitic lesion or titer not
decreasing (4 folds)
 Retreatment
Persistently positive VDRL
 Serofast state
 Treatment failure: more likely with
erythromycin or tetracycline
 Reinfection
 Biological false-positives
Serofast state
 Positive VDRL for life
 Fixed low titer
 Usually at titers  1:8
 Due to late treatment
Lack of documented adequate treatment
 Stable low titer VDRL extending back over years
 Usually do not have active syphilis
 Consider asymptomatic neurosyphilis
 Treat for late latent syphilis
Random positive VDRL
 Without any symptoms or prior history of syphilis
 Patient’s denial of any exposure
 TPHA & VDRL titer
 Consider asymptomatic neurosyphilis
 Treat for late latent syphilis
진단서 발급문제
 가끔 환자들이 취업 때문에 검진을 받은 후 과거의 매독감염 및 치료 Hx. 때문에
VDRL이나 RPR이 seronegative로 전환되지 않고 지속되어 곤란해 하면서
진단서를 발급해달라고 오는 경우가 있습니다.
 완치가 확실한 serofast state일 때는 질병코드를 R76.0 또는 R76.9, 혹시 위양성
반응일 때는 R76.2로 잡고 “상승된 항체역가가 관찰되지만 매독 등 다른 질환은
없다”고 써주면 될 것 같습니다.
 R76
혈청의 기타 면역학적 이상 소견(Other abnormal immunological
findings in serum)
R76.0 상승된 항체역가(Raised antibody titre)
R76.2 매독의 가양성 혈청 시험(False-positive serological test for syphilis)
R76.9 상세불명의 혈청의 면역학적 이상 소견(Abnormal immunological
finding in serum, unspecified)
Syphilis - Summary
 Initial screening: VDRL (or RPR) + TPHA
 Before treatment: VDRL (or RPR) titer, HIV & other STD
tests
 Treatment according to the guideline
 Follow-up: VDRL (or RPR) titer
 If suspicious, but negative, repeat to confirm.